Association entre la maladie rénale et les résultats chez les femmes infectées par le VIH recevant ou ne recevant pas de traitement antirétroviral

Contexte Les associations de protéinurie et un taux élevé de créatinine avec progression vers le syndrome d’immunodéficience acquise SIDA et décès à l’ère du traitement antirétroviral hautement actif HAART n’ont pas été complètement décrites gratte. Méthodologie Cette analyse inclut les femmes infectées par le VIH du virus de l’immunodéficience humaine. le développement d’une nouvelle DJA et la mort ont été modélisés en utilisant la régression des risques proportionnels avant la disponibilité généralisée de HAART et après l’initiation de HAARTRésultats des sujets, le% des femmes avec protéinurie avait des numérations lymphocytaires CD plus faibles et des charges virales plus élevées. ; Pour tous au début de l’étude et avant l’instauration du traitement antirétroviral Avant la généralisation de la multithérapie, la protéinurie était associée à un risque accru de développer un hazard ratio [DJ]; P =, et la protéinurie et un taux élevé de créatinine étaient tous deux associés à un risque accru de décès pour la protéinurie: HR, [P =]; pour la créatinine: HR, par diminution dans l’unité inverse [P =] Parmi les femmes qui ont pris HAART, un taux élevé de créatinine est resté associé à un risque accru de développement de la DJA HR, par diminution de l’unité inverse; P =, et une protéinurie et un taux élevé de créatinine ont été associés à un risque accru de décès pour la protéinurie: HR, [P =]; pour la créatinine: HR, par diminution de l’unité inverse [P =] Conclusions La protéinurie et un taux élevé de créatinine étaient associés à un risque accru de décès et de développement de la DJA. Ces associations peuvent refléter le rôle direct du rein dans la modulation de la maladie VIH. ils peuvent agir comme marqueurs d’une plus grande comorbidité

Le pourcentage de patients infectés par le VIH présentant une protéinurie ou un taux élevé de créatinine a été rapporté à au moins%. Certaines données d’observation suggèrent que, parmi les patients infectés par le VIH, la protéinurie est définie par une lecture d’au moins le niveau de créatinine ⩾ mg / dL est associé à un risque accru de décès dû à toutes les causes hazard ratio [HR],; P & lt; après contrôle des prédicteurs de décès liés au sida, y compris le nombre de lymphocytes CD, le taux d’ARN VIH et l’utilisation de HAART On ne sait pas si ces associations surviennent parce que la protéinurie et une augmentation du taux de créatinine sont des marqueurs du VIH. néphropathie associée VIHAN et d’autres maladies glomérulaires liées au VIH ou, au contraire, indiquent l’influence d’un état de santé plus faible en raison de l’hypertension ou des résultats pathologiques cardiovasculaires, comme c’est le cas pour les populations non infectées par le VIH Quelques données concernant l’utilité de la protéinurie et un taux élevé de créatinine pour la prédiction de la morbidité spécifique au SIDAUne compréhension plus complète de l’importance pronostique de la protéinurie et du taux de créatinine chez les patients infectés par le VIH, concernant le développement d’une maladie la mort, peut être utile pour établir le rôle de la maladie rénale dans la progression de l’infection par le VIH. À cette fin, nous avons étudié ns de protéinurie et un niveau de créatinine élevé avec le développement d’une nouvelle DJA et le décès dû à toutes les causes dans l’étude Interagency sur le VIH des femmes WIHS, une étude de cohorte longitudinale américaine

Participants à l’étude et méthodes

rapport reporté, DJA en accord avec les conditions de surveillance clinique du Centre de Contrôle et de Prévention des Maladies CDC [Atlanta]; excluant un nombre de lymphocytes CD de & lt; les cellules / mL ont été confirmées par auto-évaluation ou événements confirmés par les registres du cancer et de la tuberculose Tout nouveau rapport d’une condition incluse dans la définition CDC était considéré comme «incident», sauf pour les rapports de maladies chroniques qui peuvent rechuter après la thérapie et rémission; ces conditions chroniques sont le cancer du col de l’utérus, le sarcome de Kaposi, le lymphome non hodgkinien, la tuberculose ou le syndrome de dépérissement chez les femmes qui ont signalé cette maladie lors de toute visite précédente. du premier rapport et de la visite précédente Si une DJA a été signalée lors de la même visite que le début du traitement antirétroviral HAART, la DJA a été considérée comme ayant eu lieu avant et après le début de HAARTDes décès ont été constatés par les amis, parents et Les certificats de décès ont été demandés pour toutes les femmes déclarées décédées. La date du décès a été établie, par ordre décroissant de priorité, à partir du certificat de décès, des dossiers médicaux, du fournisseur de soins médicaux et de la famille. / ou amis des participants à l’étudeAnalyse des données Les caractéristiques cliniques des femmes lors de la première visite WIHS ont été rapportées sur la base de la présence ou de l’absence de protéinurie Les variables continues et catégorielles ont été comparées en utilisant le test t de Student et le test exact de Fisher. Les corrélations ont été mesurées en utilisant le coefficient non paramétrique de Spearman. Version du logiciel SAS; SAS Chez les femmes ayant utilisé HAART, les modifications du taux de créatinine inverse, du nombre de lymphocytes CD et du taux d’ARN du VIH, de la visite avant le début du TARV à la visite après le premier rapport d’initiation du TARV, ont été comparées entre les femmes souffrant de protéinurie et les femmes Modèles non protéiniques de Kaplan-Meier et de risques proportionnels évalués non ajustés et corrigés de la protéinurie, de la créatininémie, de l’âge, de la race, du diabète sucré, de l’hypertension, du taux d’albumine, de l’ARN du VIH plasmatique et des hépatites B et C Des analyses séparées de temps à événement ont été effectuées en utilisant les heures de départ, c’est-à-dire les visites d’index. La première entrée de l’étude a été utilisée pour l’analyse des résultats avant la disponibilité généralisée de HAART, avec censure en octobre. Dans une analyse préalable des données de WIHS, il a été démontré que l’utilisation de l’entrée dans l’étude comme heure de début comprenait peu d’effet de l’utilisation des valeurs de laboratoire HAART et d’autres Les deux covariables utilisées dans cette analyse ont été obtenues à partir de la visite de référence. Le deuxième HAART a été utilisé pour l’analyse des résultats cliniques post-HAART des événements cliniques incidents ADI et décès, avec censure aux valeurs du laboratoire de mars et autres covariables utilisées dans cette étude. L’analyse a été effectuée lors de la dernière visite d’étude avant le début de la multithérapie HAART, qui, dans le présent rapport, est appelée «visite d’étude pré-HAART». Pour être incluse dans cette analyse, la visite d’étude antirétrovirale La logique du choix des points temporels était la suivante: les données provenant de l’analyse réalisée avant l’utilisation généralisée de HAART reflétaient principalement le pronostic pour les femmes qui n’utilisaient pas le HAART, alors que les données de l’analyse survenue après l’instauration du traitement HAART refléterait le pronostic pour les femmes qui utilisaient le HAART Dans les modèles longitudinaux de notre cohorte, il n’existe pas de moyen direct de Valoriser le pronostic pour les femmes qui n’utilisent pas HAART en censurant les femmes au début de la multithérapie, car les femmes les plus pauvres recevraient une multithérapie sélective, ce qui conduirait à une censure biaisée et à des résultats Il y a peu de chevauchement. Dans les données de chaque modèle, certaines femmes ont commencé à utiliser HAART avant le mois d’octobre. Pour chacune des périodes étudiées, c.-à-d. censurée en octobre et après l’instauration de la multithérapie antirétrovirale, les critères étaient considérés comme mort et développement d’une nouvelle DJA. séries d’analyses temps-événement périodes avec résultats Pour chacune des analyses, les courbes de Kaplan-Meier ont été construites pour les femmes stratifiées en fonction de la présence ou de l’absence de protéinurie, les modèles proportionnels non ajustés ont été ajustés en utilisant chacune des valeurs du laboratoire. covariables décrites ci-dessus comme étant la seule variable du modèle, et des modèles multivariés entièrement ajustés ont été construits en utilisant des covariables significatives dans le modèle unadj. Les analyses ustées et l’utilisation de la sélection pas à pas vers l’arrière avec P ⩽ nécessaire pour rester dans ou entrer dans le modèle HR sont présentées dans le sens du changement qui augmente le risque, c’est-à-dire, & gt;

Résultats

Parmi les femmes infectées par le VIH qui étaient inscrites au WIHS, il y avait une protéinurie Comparées aux femmes sans protéinurie, les femmes souffrant de protéinurie étaient plus susceptibles d’être plus âgées. et noir P & lt; et avoir un diabète sucré P =, une hypertension P =, une DJA antérieure P =, une numération lymphocytaire CD plus faible, un taux d’ARN du VIH plus élevé, un taux d’albumine inférieur et un hématocrite inférieur P & lt; Les femmes ayant une protéinurie avaient un taux de créatinine supérieur à mg / dL vs mg / dL; À l’entrée de l’étude, pour toutes les femmes, et à la visite d’étude pré-HAART, pour les femmes qui ont commencé le HAART, les corrélations de Spearman entre le taux de créatinine et le nombre de lymphocytes CD , Le taux d’ARN du VIH, le niveau d’albumine et l’hématocrite n’étaient pas des données significatives non montrées

Tableau View largeTélécharger les lamesCaractéristiques cliniques et démographiques, à l’étude, des femmes avec ou sans protéinurieTable View largeTélécharger les lamesCaractéristiques cliniques et démographiques, à l’étude, des femmes avec ou sans protéinurieAucune femme atteinte de protéinurie, initiation de HAART n’a été associée à un changement significatif dans la diminution du niveau de creatinine inverse de dL / mg; P = Chez les femmes sans protéinurie, l’initiation de HAART a été associée à une amélioration statistiquement significative du niveau de créatinine inverse une augmentation de dL / mg [P & lt; ] par exemple, une augmentation de la clairance de la créatinine de mL / min à mL / min. Chez les femmes avec ou sans protéinurie, l’initiation de HAART a été associée à une augmentation similaire du nombre de lymphocytes CD entre la visite avant l’initiation de HAART et la visite après l’initiation des / ml; P & lt; Cependant, les femmes atteintes de protéinurie étaient moins susceptibles d’atteindre un taux d’ARN du VIH indétectable à la visite survenant après le début du risque relatif HAART; % CI, -; P = Prédicteurs d’une nouvelle DJA ou d’un décès avant l’utilisation généralisée de HAART La protéinurie était associée à un risque accru de développement d’une nouvelle DJA chez les femmes suivies avant l’utilisation généralisée de HAART HR, [P & lt; ] et [P =] dans les modèles univariés et multivariés, respectivement figure et tableau Les autres prédicteurs du développement d’une DJA chez les femmes avant l’utilisation généralisée de HAART incluaient une numération lymphocytaire CD inférieure avant HAART HR, diminution des cellules / mL; P & lt; , antécédents d’un ADI HR,; P & lt; , un niveau plus élevé d’ARN du VIH du VIH avant le protocole HAART, par augmentation du nombre de copies de l’ARN du VIH / mL; P & lt; , infection à l’hépatite C HR,; P =, et un niveau inférieur d’albumine pré-HAART HR; P =

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveA, Temps de développement d’une maladie définissant le SIDA, avant l’utilisation généralisée de HAART, pour les femmes stratifiées en fonction de la présence ou de l’absence de protéinurie B, Délai avant décès, avant l’utilisation généralisée du TARV, stratifié selon la présence A, Temps de développement d’une maladie définissant le SIDA, avant l’utilisation généralisée de HAART, pour les femmes stratifiées selon la présence ou l’absence de protéinurie B, Temps de mort, avant l’utilisation généralisée de HAART, pour les femmes stratifiées selon la présence ou l’absence de protéinurie

Tableau View largeTélécharger la diapositivePréviseurs du développement de la maladie et de la mort chez les femmes avant l’utilisation répandue de la multithérapie, dans un modèle multivariableTable View largeTélécharger la diapositivePrécepteurs du développement de la maladie et de la mort chez les femmes avant la généralisation de la multithérapie , dans un modèle multivariéProtéinurie et un niveau élevé de créatinine à l’entrée de l’étude ont été associés à un risque accru de décès avant l’utilisation généralisée de HAART pour la protéinurie: HR, [P & lt; ] et [P =] dans les modèles univariés et multivariés, respectivement; pour la créatinine: HR, [P & lt; ] et [P =] par unité de diminution du taux de créatinine inverse dans les modèles univariés et multivariés, respectivement figure et tableau Les autres prédicteurs de décès avant la disponibilité généralisée de HAART incluaient un nombre décroissant de lymphocytes CD absolus avant HAART HR, par cellules / mL diminution; P & lt; , un taux plasmatique croissant d’ARN du VIH avant HAART HR, par augmentation des copies de l’ARN du VIH du log / mL; P & lt; , un hématocrite décroissant avant HAART HR, par% de diminution; P & lt; et une diminution du taux d’albumine avant HAART HR, par diminution de -mg / dL; P = Des antécédents de diabète sucré étaient associés à une tendance à un risque accru de décès. P = Chez les femmes avec ou sans protéinurie, une diminution du nombre de lymphocytes CD était associée à un risque accru de décès, et, quel que soit le nombre de lymphocytes CD, le risque de décès était plus élevé chez les femmes présentant une protéinurie. la mort chez les femmes atteintes de protéinurie qui avaient une numération lymphocytaire CD de ⩽ cellules / mL était supérieure au risque de décès chez les femmes sans protéinurie qui avaient un nombre de lymphocytes CD / mL

Figure Vue largeDownload slideDelatif à la mort avant l’utilisation généralisée de HAART, selon le nombre absolu de lymphocytes CD chez les femmes avec ou sans protéinurie Le taux de risque de base était pour les femmes sans protéinurie qui avaient un nombre de lymphocytes CD de cellules / ml. protéinurie; ligne droite, femmes avec protéinurieFigure dangereuse de mort avant l’utilisation répandue de HAART, selon le nombre absolu de lymphocytes CD chez les femmes avec ou sans protéinurie Le taux de risque de base était pour les femmes sans protéinurie qui avaient un nombre de lymphocytes CD de cellules / mL Ligne pointillée, les femmes sans protéinurie; ligne continue, femmes atteintes de protéinuriePrécepteurs d’une nouvelle DJA ou décès après l’instauration du traitement antirétroviral HAART La protéinurie a été associée à un risque accru de développer une nouvelle DJA chez les femmes après l’instauration du traitement HAART en analyse non ajustée. P & lt; , mais cette association n’est pas restée significative dans le tableau d’analyse multivariée Un taux élevé de créatinine avant l’instauration du traitement HAART était associé à un risque accru de développement de la DJA après le début du traitement HAART HR, [P =] et [P =] par -dL / mg diminution du niveau de créatinine inverse dans les analyses univariées et multivariées, respectivement figure et tableau Les autres prédicteurs de la visite avant l’instauration du traitement HAART d’une nouvelle DJA se développant après l’instauration du traitement HAART comprenaient les antécédents d’une DJA HR; P & lt; , infection à l’hépatite C HR,; P =, un nombre de lymphocytes CD inférieur HR, par diminution de cellules / μL; P =, un niveau plus élevé du log journalier de l’ARN du VIH HR, par augmentation des copies de l’ARN du VIH du log / mL; P =, et un niveau d’albumine inférieur HR, par augmentation de -mg / dL; P = Bien que la race noire ait été associée au temps de développement d’une nouvelle DJA en analyse univariée HR; P =, il n’a pas réussi à rester significatif dans le modèle multivariable après contrôle du niveau d’albumine, du niveau de créatinine, de la DJA antérieure, du taux d’ARN du VIH et du nombre de lymphocytes CD

Tableau View largeTélécharger la diapositive Prédicteurs multivariés du développement de la maladie et de la mort chez les femmes, après le début du traitement antirétroviral, dans un modèle multivariéTable View largeTélécharger les variables prédictives multivariées du développement de la maladie et de la mort chez les femmes, après l’initiation de HAART, dans un modèle multivarié

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveA, Période jusqu’à la définition de la maladie, après l’instauration du TARV, pour les femmes stratifiées en fonction de la présence ou de l’absence de protéinurie B, Délai avant décès, après l’instauration du TARV, pour les femmes stratifiées selon la présence ou l’absence de protéinurie View largeTélécharger la diapositive A, Temps d’apparition de la maladie, après le début de la multithérapie antirétrovirale, pour les femmes stratifiées selon la présence ou l’absence de protéinurie B, Délai avant décès, après l’instauration du TARV, pour les femmes stratifiées selon la présence ou l’absence de protéinurie les modèles, la protéinurie et un taux élevé de créatinine notés lors de la visite avant l’instauration du traitement HAART étaient tous deux associés à un risque accru de décès dû à toutes les causes après l’instauration du traitement antirétroviral pour la protéinurie: HR, [P & lt; ] pour un niveau décroissant de créatinine inverse: HR, [P & lt; ] figure B Dans l’analyse multivariée, la protéinurie est restée associée à un risque accru de décès HR; P = tableau D’autres prédicteurs de la visite avant l’initiation de HAART de la mort chez les femmes après l’initiation de HAART inclus un plus faible nombre de lymphocytes CD HR, diminution par cellules / ml; P =, hypertension HR,; P =, infection de l’hépatite C HR,; P =, niveau d’albumine inférieur HR, diminution de -mg / dL; P =, et antécédents d’une DJA HR,; P = Bien que la race ait été associée à la mort en analyse univariée HR; P =, l’association n’est pas restée significative dans le modèle multivariable lorsque le modèle a été contrôlé pour la protéinurie, le nombre de lymphocytes CD, l’hypertension, l’infection par le virus de l’hépatite C, le taux d’albumine et la DJA précédente.

Discussion

Un dysfonctionnement immunitaire associé à une aggravation de la néphropathie pourrait contribuer au risque de DJA chez les femmes infectées par le VIH ayant un taux de créatinine plus élevé. Nos constatations selon lesquelles la protéinurie et un taux de créatinine élevé sont associés à la mort concordent avec les résultats d’une analyse antérieure. l’étude de recherche épidémiologique sur le VIH HERS, dont la cohorte a été recrutée d’avril à janvier et a été observée jusqu’en octobre HERS n’a pas examiné la protéinurie et le taux de créatinine séparément, mais les femmes présentant une protéinurie ou un taux élevé de créatinine présentaient un risque accru de mort HR,; P & lt; L’analyse présentée dans la présente étude étend le travail de HERS en démontrant que le risque de progression de la maladie associée à un dysfonctionnement rénal existe pour chacun de ces marqueurs protéinurie et un taux élevé de créatinine indépendamment, commence à un niveau potentiellement inférieur de protéinurie, et La mortalité chez les femmes atteintes de protéinurie était supérieure à celle observée chez les femmes sans protéinurie. un compte de lymphocytes CD de cellules / mL est souvent considéré comme un seuil pour l’initiation de HAART Cependant, le risque de décès pour les femmes sans protéinurie qui avaient un nombre de lymphocytes CD de cellules / mL était inférieur au risque de décès pour les femmes avec une protéinurie qui avait une numération lymphocytaire CD de ⩽ cellules / une protéinurie significative est le plus souvent un marqueur de maladie glomérulaire, et Le taux de créatinine atypique indique une perte de fonction rénale Bien que les maladies glomérulaires liées à l’infection par le VIH se soient révélées à la fois significatives en protéinurie et à un taux élevé de créatinine, la présente étude démontre qu’une anormalité de l’un de ces marqueurs seul peut être associé à un risque accru de développement d’une DJA ou de décès. Ces résultats peuvent indiquer que les patients ont un VIHAN précoce, dans lequel la protéinurie est présente mais le taux de créatinine est normal, ou un processus tubulo-interstitiel, comme une toxicité liée au médicament. , qui présente un taux élevé de créatinine mais sans protéinurie Les résultats peuvent refléter une erreur de type II, mais ils ne reflètent probablement pas la colinéarité, car la protéinurie et le niveau de créatinine, c.-à-d., étaient faiblement, mais pas fortement corrélés entre eux. la présente étudeProtéinurie et / ou un taux élevé de créatinine est associé à un risque accru de décès chez les femmes bef Bien que la protéinurie et un taux élevé de créatinine puissent induire le rein en réservoir de la réplication du VIH, ils sont des facteurs de risque de décès chez les patients atteints de diabète sucré et d’hypertension , et ils sont marqueurs pour d’autres comorbidités qui présentent un risque supplémentaire Compte tenu de l’association entre maladie rénale et cardiopathie, ainsi que dyslipidémie et risque de cardiopathie chez les patients infectés par le VIH, la présente étude peut constituer un lien dans l’identification d’un groupe de patients Les patients infectés par le VIH sont sujets à une variété de maladies glomérulaires qui sont identifiées par biopsie rénale [, -] Parce que la présente étude n’a pas la capacité d’identifier des types spécifiques de maladie rénale, des recherches supplémentaires décrivant les résultats associés à des résultats histologiques spécifiques devraient être menées Bien que les données d’observation suggèrent un effet bénéfique résultant de l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et de la prednisone , les informations sur l’utilisation de ces agents dans la présente étude n’étaient pas disponibles. La cohorte WIHS comprend uniquement des femmes; il faut donc considérer la possibilité de généraliser ces conclusions chez les hommes. Bien qu’aucune donnée n’indique des différences dans l’évolution clinique de l’insuffisance rénale liée au VIH sur la base du sexe, plusieurs études ont démontré un taux d’ARN VIH plus faible chez les femmes. Parmi les personnes ayant des stades précoces de la maladie D’autres différences potentielles entre les sexes devraient être prises en compte dans la généralisation de ces résultats chez les hommesNous constatons que la protéinurie et un taux élevé de créatinine sont associés indépendamment à un risque accru de progression vers le SIDA et la mort. La présente étude génère des hypothèses concernant la nécessité d’un meilleur mentorat et d’un traitement plus agressif des femmes infectées par le VIH. Les antirétroviraux prolongent considérablement la survie des patients infectés par le VIH Compte tenu de la prévalence plus élevée des maladies rénales liées au VIH chez les Noirs , et compte tenu du nombre croissant d’individus noirs d’origine africaine infectés par le VIH Dans le monde entier et aux États-Unis, il est justifié d’étudier plus avant les stratégies visant à réduire le risque de sida et de décès chez les personnes infectées par le VIH atteintes d’une maladie rénale.

Centres interministériels d’étude sur le VIH des femmes

Les chercheurs principaux des centres du groupe d’étude collaboratif: New York City / Bronx Consortium KA; Brooklyn, NY Howard Minkoff; Washington DC Metropolitan Consortium MAI; Le Consortium d’étude Connie Wofsy Ruth Greenblatt et Herminia Palacio; Alexandra Levine, consortium du comté de Los Angeles et de la Californie du Sud; Chicago Consortium MHC; et Centre de coordination des données Alvaro Muñoz