Éclosion de tuberculose dans une unité de logement pour patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine dans un établissement correctionnel: facteurs de risque de transmission et contrôle efficace des éclosions

Nous avons isolé et traité des patients soupçonnés d’être atteints de tuberculose. Pour déterminer les facteurs de risque de transmission de la tuberculose en prison, nous avons effectué une épidémie de tuberculose chez les résidents d’un établissement correctionnel. une étude cas-témoin pour comparer les cas de patients infectés par une souche distincte de tuberculose avec des sujets témoins résidant dans l’unité VIH Nous avons identifié des cas pendant une période de mois Parmi les détenus avec un nombre de CD de μ cellules / mm, cas étaient plus susceptibles que les sujets témoins de passer ≥ heures par semaine dans un rapport de cotes communal; P = et étaient moins susceptibles d’avoir une télévision dans leur rapport de cotes de célibataires,; P = La salle de jour communautaire était un lieu de transmission probable Une collaboration fructueuse entre le système correctionnel et les services de santé publique a mis fin à l’éclosion

Tuberculose Des foyers de tuberculose ont eu lieu dans les prisons et dans des logements collectifs pour les personnes infectées par le VIH Les soins spécialisés des patients infectés par le VIH, qui n’est pas toujours accessible dans les zones reculées, ont conduit au développement de logements dans les prisons. États-Unis Nous avons enquêté sur une épidémie de TB dans une unité de logement du VIH dans une prison, mis en place des mesures de contrôle efficaces et identifié les facteurs de risque de transmission de la souche épidémique dans la prison. IS restriction-longueur des fragments polymorphisme Modèles d’ADN Les isolats provenaient de spécimens obtenus d’août à octobre auprès d’hommes résidant dans une unité de logement du VIH en prison. A Plus de détenus que d’hommes résidaient en prison A; μ% des détenus infectés par le VIH connus dans le système correctionnel de l’État de Californie résidaient dans cet établissement, principalement dans l’unité de personnes réservée aux soins des détenus infectés par le VIH. Cette unité a des ailes, chacune disposant de cellules individuelles. en gradins avec un couloir central de largeur pieds Dans certaines ailes, les détenus peuvent passer jusqu’à h par jour dans une salle commune

Sujets et méthodes

Investigation et contrôle des poussées Plusieurs souches de tuberculose ont causé des maladies chez les détenus en prison A Pour identifier les patients, nous avons réalisé un polymorphisme de longueur de fragment de restriction IS sur des isolats obtenus chez tous les patients ayant une tuberculose confirmée par culture qui avaient été diagnostiqués en prison A Les souches de la souche ont été définies comme tout isolat sensible à plusieurs médicaments ayant un profil d’empreintes génétiques à bande identique à celui de la souche dans le groupe initial. La surveillance en laboratoire n’a pas permis d’identifier ce modèle. chez tous les patients sans casse Les patients étaient des personnes atteintes de tuberculose causée par la souche qui résidait à la prison, y compris des détenus libérés, mis en liberté conditionnelle ou transférés ou qui étaient des contacts avec des patients, par exemple un conjoint qui a consulté un patient. Nous avons examiné les dossiers médicaux et les dossiers sur les déplacements à l’intérieur de la prison des patients hospitalisés. Le patient indexé était le premier Les patients secondaires étaient des patients qui avaient une tuberculose diagnostiquée après que le patient indexé ait été diagnostiqué. La période d’éclosion a commencé à la date d’apparition des symptômes chez le patient index et s’est terminée une semaine après le dernier patient infectieux résidant dans le La période infectieuse pour chaque patient était définie comme commençant soit à la date d’apparition des symptômes compatibles avec la TB, soit, pour les patients asymptomatiques, la date des semaines précédant la date à laquelle l’échantillon positif à la culture a été obtenu; la date de fin pour tous les patients était la date de leur isolement respiratoire. Au début d’octobre, des lettres ont été envoyées aux détenus qui avaient résidé dans l’aile de la flambée en juillet lorsque le patient était contagieux leur conseillant de se présenter au médecin dans leur aile obésité. ils ont développé les symptômes de la tuberculose À la mi-octobre, le dépistage de la tuberculose visait initialement les détenus ayant des numérations CD de μ cellules / mm; Comme les cas d’éclosion continuaient de se produire, à la mi-novembre, les cliniques de dépistage de la tuberculose ont été élargies pour inclure les détenus ayant un nombre de CD ≥ de cellules / mm qui résidaient ou résidaient auparavant dans l’aile de la flambée. détenus & gt; dans l’unité de logement du VIH qui n’avait pas été examiné en novembre, le dépistage de la tuberculose comprenait initialement l’examen des symptômes de la tuberculose: fièvre, toux, perte de poids, hémoptysie et tests cutanés à la tuberculine pour tous les détenus; Pour les détenus infectés par le VIH ou leurs contacts, un résultat positif au TCT a été défini comme une induration cutanée de ≥ mm de diamètre. Un contact avec la conversion du TST a été défini comme ayant eu un résultat positif au TCT. pendant la période d’éclosion et un résultat négatif au TCT documenté au cours des années précédentes. Pour la détection des bacilles acido-résistants aux BAAR, nous avons obtenu des échantillons d’expectorations induites chez des personnes présentant des symptômes; les personnes avec de nouvelles anomalies visibles sur une radiographie thoracique; et chez les personnes ayant subi une conversion au TCT, même si elles présentaient des radiographies thoraciques normales et aucun symptôme. En décembre, tous les détenus de l’unité ont subi une radiographie thoracique, même s’ils étaient asymptomatiques. Les interventions et la prise en charge des cas suspects sont résumées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger slideIntervention lignes directrices pour la gestion de la tuberculose chez les contacts infectés par le VIH de cas de tuberculose lors d’une épidémie à la prison de l’État de Californie A, Tableau View largeTélécharger slideIntervention directives pour la gestion de la tuberculose chez les contacts infectés par le VIH de cas de tuberculose pendant une épidémie Les contacts étaient des personnes qui partageaient l’air avec des patients durant leur période contagieuse. Les contacts incluaient les détenus qui résidaient dans l’aile de l’épidémie pendant la période d’éclosion, identifiés à l’aide d’une base de données informatisée. logement des détenus ainsi que les détenus et les visiteurs nommés par les patients Les enquêtes ont porté sur les anciens détenus qui avaient été mis en liberté conditionnelle ou libérés au moment de l’enquête et sur les contacts avec les employés , mais les mesures de signaler les contacts infectés par le VIH avec Les patients qui ont refusé ce traitement pour une infection tuberculeuse latente ont signé des formulaires attestant qu’ils ont refusé le traitement à la fin de décembre afin d’améliorer l’acceptation de la prescription de traitement pour l’ITL chez les détenus, Nous avons organisé des séances de formation en groupe et en groupe. L’acceptation du traitement était définie comme la prescription du traitement de l’ITL. L’adhésion au traitement de l’ITL était définie comme la réception de ≥ une dose par jour d’isoniazide pendant une semaine. Pour les détenus non adhérents, nous avons tenu des cliniques éducatives hebdomadaires Nous avons déterminé les taux d’acceptation et d’adhésion au traitement de l’ITL chez les détenus qui résidaient dans l’aile de l’éclosion avant et après ces interventions Pour évaluer l’efficacité de l’éclosion -contrôle des mesures dans la prison, nous avons effectué des empreintes digitales d’ADN d’isolats de patients en prison Pour évaluer les facteurs de risque de transmission de la souche de l’éclosion chez les détenus, nous avons mené une étude cas-témoin. L’aile de l’éclosion était l’aile de la prison A où le patient indexé résidait pendant la grossesse. son aile infectieuse de la période B; Les patients témoins ont été comparés avec les sujets témoins. Le patient indexé, l’épouse du patient index et un patient secondaire décédé n’ont pas été inclus dans l’étude. Les sujets témoins étaient des détenus qui résidaient dans l’aile épidémique pendant toute la période de l’éclosion d’une infection ou d’une maladie récente au moment de l’étude cas-témoins Étant donné que la tuberculose avec des souches autres que la souche épidémique s’est produite dans l’unité VIH pendant la période de flambée, nous ne pouvions pas être sûrs de la source des infections récemment. eu une conversion au TCT mais n’avait pas de maladie; par conséquent, ces détenus n’étaient pas inclus

Figure Vue largeDownload slidePlace de résidence dans la prison et période contagieuse des détenus avec des cas de tuberculose dans la prison de l’État de Californie A dans A, B et C sont des ailes dans l’unité de logement du VIH; B est l’aile de l’épidémie; D est une aile de l’hôpital en prison A Rectangles indique la période infectieuse; la ligne pointillée indique que le patient résidait dans la communauté après que le patient en liberté conditionnelle soit entré dans une autre prison après la libération conditionnelle [prison B] Ce chiffre donne des données pour les seuls cas de flambée et n’inclut pas la femme du patient index. prison et période infectieuse des détenus avec des cas de tuberculose dans la prison de l’État de Californie A en A, B et C sont des ailes dans l’unité de logement du VIH; B est l’aile de l’épidémie; D est une aile de l’hôpital en prison A Rectangles indique la période infectieuse; la ligne en pointillés indique que le patient résidait dans la communauté après que le patient en liberté conditionnelle soit entré dans une autre prison après libération conditionnelle [prison B] Ce chiffre ne donne que les cas de flambée et n’inclut pas l’épouse du patient indexé. qui étaient des patients secondaires et contrôlaient les sujets suivants: contact étroit avec les détenus tuberculeux, possession d’un téléviseur dans leur cellule et activités quotidiennes pendant la période d’éclosion avant l’apparition de la maladie chez les patients secondaires. fichiers de données pour recueillir les informations suivantes pour les patients et les sujets témoins: numération cellulaire CD pendant la période de l’éclosion, antécédents d’anergie, antécédents d’infection ou de maladie antituberculeuse, et réception d’une ordonnance de traitement préventif en septembre Nous avons utilisé le logiciel Epi Info, Centre de prévention et de contrôle des maladies, pour mener des analyses univariées et stratifiées ariables, nous avons utilisé le test de Kruskal-Wallis H; Pour les variables dichotomiques, nous avons calculé les ORs, les CI Cornfield et les valeurs P de Fisher-Haenszel ou exactes de Fisher. Puisque le niveau d’immunosuppression est fortement associé à la progression de la TB, nous avons effectué des analyses stratifiées par nombre de cellules μ / mm vs ≥ Nous avons évalué les interactions possibles en utilisant le test d’homogénéité de Woolf et la statistique de Zelen qui donne une valeur P exacte Nous avons utilisé le logiciel Stata, StataCorp, College Station, TX, pour conduire des modèles de régression logistique avec des variables significatives dans les analyses univariées

Résultats

Dans les cas de tuberculose confirmés par la culture ont été diagnostiqués dans la prison A, comparé à dans et parmi les détenus infectés par le VIH, des cas ont été trouvés; Parmi les personnes infectées par le VIH et non infectées par le VIH, il y avait un groupe de patients et des souches uniques. Dix patients étaient des détenus résidant dans l’épidémie. aile; Un autre patient était un détenu d’une autre aile qui avait récemment été transféré de l’aile de la flambée. Trois autres cas étaient des hommes qui avaient récemment été mis en liberté après avoir résidé dans l’aile de la flambée. -années de résidence dans l’aile de l’épidémie En outre, l’épouse infectée par le VIH de l’index a développé une TB causée par la souche de l’épidémie des mois après avoir rendu visite à son mari à la prison pendant h par jour les jours précédant son isolement respiratoire. , il y avait des patients Un autre détenu infecté par la souche de l’éclosion avait diagnostiqué une tuberculose en avril, des mois après la fin de l’éclosion. Ce patient avait résidé dans l’aile de l’éclosion pendant la période de l’éclosion; Il n’y avait aucune preuve que son infection ait été contractée après la période d’éclosion et il n’y avait aucune preuve que l’infection s’était propagée à d’autres détenus. Comme il recevait un traitement pour TBIL, ce patient avait soit une maladie subclinique au moment du dépistage de décembre. Maladie contractée malgré le traitement du patient atteint de LTBIIndex Lors de son entrée en prison en mai, le patient infecté par le VIH était asymptomatique et anergique; un résultat TST était négatif Il avait un nombre de cellules CD / mm, un nodule calcifié-cm visible sur une radiographie thoracique, et aucun antécédent de tuberculose Trois échantillons d’expectoration obtenus systématiquement étaient négatifs au frottis et culture négative pour AFB En raison d’une fonction hépatique initiale anormale En juin, le patient a été traité pour une pneumonie à Pneumocystis carinii confirmée en laboratoire. À la mi-juillet, il présentait une fièvre, une toux productive et un mal de gorge; ces symptômes ont diminué après que le patient a commencé à recevoir des antibiotiques antibactériens. En août, il a eu une toux, une hémoptysie qui a été attribuée à une pharyngite fongique, de la fièvre, des sueurs nocturnes et un mal de gorge. Août, il a développé une détresse respiratoire, et l’analyse d’une radiographie thoracique a révélé un nouvel infiltrat; en août, les frottis étaient positifs pour les BAAR Le patient a été placé dans un isolement respiratoire et le traitement anti-TB pour la TB a été commencé. La croissance de Mycobacterium tuberculosis en culture a été rapportée en septembre Description des patients Tableau et liste des caractéristiques cliniques du patient indexé Au moment du diagnostic,% des patients avaient des radiographies du thorax avec des résultats stables ou normaux. Deux patients sont décédés dans les mois qui ont suivi le diagnostic. période de l’éclosion terminée La réinfection exogène est probable dans le cas des patients qui avaient des antécédents de tuberculose et chez ceux qui avaient un résultat antérieur positif au TCT mais pas de tuberculose antérieure; tous les patients avaient un nombre de CD de μ cellules / mm Aucun des patients avec un nombre de CD de μ cellules / mm avait une conversion TST Tous les patients ayant eu une conversion TST et tous les détenus avec TST sans maladie avaient un nombre de CD de μ cellules / mm

Vue de la table grandTélécharger le récapitulatif des cas d’épidémie de tuberculose TB chez les détenus de la prison d’État de Californie A dans la vue de la table grandTélécharger le récapitulatif des cas de tuberculose de la tuberculose chez les détenus de la prison d’État de Californie A

Tableau View largeTélécharger la diapositiveCaractéristiques et résultats diagnostiques pour les détenus ayant des cas de tuberculose à la prison de l’État de Californie A, Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques et résultats diagnostiques pour les détenus ayant des cas de tuberculose à la prison d’État de Californie A, Contrôle des épidémies Tous les patients secondaires les détenus résidaient avec le patient index durant sa période infectieuse dans l’aile B de l’éclosion; figure la plupart résidaient également dans l’aile de la flambée pendant les périodes infectieuses des autres cas. Figure Cinq patients secondaires ont été identifiés dans la prison A pendant la période de septembre à début novembre, quand ils présentaient des symptômes avant le dépistage de la tuberculose. les patients ont été identifiés à la prison A grâce à des cliniques de dépistage: ont été identifiés en octobre, en novembre et au début de décembre Deux des cas identifiés dans une clinique de dépistage au début de décembre avaient été examinés en octobre; Le traitement de l’ITL a été encouragé principalement chez les patients qui n’avaient pas de traitement contre l’ITL prescrit parce qu’il était traité par interféron contre l’hépatite C et le patient a refusé ce traitement. Nous avons identifié les détenus actuels qui avaient résidé dans l’aile épidémique % des détenus ayant un nombre de CD de μ cellules / mm; En octobre et en novembre,% des détenus de l’aile de la flambée ont accepté le traitement de l’ITL et% de tous les détenus ont suivi le traitement. En janvier,% de tous les détenus ont accepté un traitement pour l’ITL; % de ces% de tous les détenus ont adhéré au régime de traitement Ainsi, dans l’ensemble, il y a eu une augmentation du pourcentage de détenus ayant reçu un traitement contre l’ITL, de% à%

Figure Vue largeDownload slideRésultats du contrôle de l’épidémie de tuberculose à la prison d’État de Californie A Boîtes, cas de tuberculose chez les détenus selon le mois de diagnostic Lignes pointillées, pourcentage de détenus de l’aile B qui ont été prescrits ou traités préventivementFigure View largeTélécharger California State prison A Boîtes, cas de tuberculose chez les détenus selon le mois du diagnostic Lignes pointillées, pourcentage de détenus de l’aile B qui ont été prescrits ou ont reçu une thérapie préventive Étude cas-témoin Dans l’étude cas-témoins,% des patients secondaires admissibles Les patients témoins étaient plus nombreux que les sujets témoins à avoir un compte de CD de μ cellules / mm et à avoir eu un contact étroit avec un détenu atteint de tuberculose. passé plus de temps que les sujets de contrôle dans la médiane de la salle de jour communale, h pour nous ek vs h par semaine; P = et étaient moins susceptibles que les sujets témoins d’avoir un téléviseur dans leur cellule% vs%; P =; tableau Ces résultats n’ont pas changé de façon significative après la stratification en fonction de l’apparition d’une anergie, d’une infection tuberculeuse antérieure ou de la réception d’un traitement contre l’ITL.

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients secondaires et des sujets témoins dans l’étude cas-témoins d’une épidémie de tuberculose à la prison d’État de Californie A, Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients secondaires et des sujets témoins dans l’étude cas-témoin d’une épidémie de tuberculose tuberculeuse à la prison de l’État de Californie A, le compte de CD a démontré une modification de l’effet sur l’association avec le temps passé dans le compte de CD de la salle de jour μ vs ≥ cellules / mm; Woolf’s χ, [P =]; La statistique de Zelen, [exact P =] Parmi les sujets avec un nombre de CD de μ cellules / mm, les patients secondaires étaient beaucoup plus susceptibles que les sujets témoins de passer ≥ h par semaine dans la salle de jour% vs%; OU, ; % CI, -; P = En revanche, parmi les sujets ayant un nombre de CD ≥ de cellules / mm, les patients de deuxième type n’étaient pas plus susceptibles que les sujets témoins de passer ≥ h par semaine dans la salle de jour% vs%; OU, ; P = Chez les sujets avec un nombre de CD de μ cellules / mm, après ajustement pour la réception du traitement de l’ITL par analyse stratifiée et pour le contact avec un patient TB par régression logistique, l’association avec dépense ≥ h par semaine dans la journée la pièce est restée élevée et statistiquement significative Les patients atteints de cas étaient moins susceptibles que les sujets témoins d’avoir une télévision dans leur cellule% vs%; OU, ; P = Avoir une télé était un marqueur pour passer moins de temps dans la salle commune et plus de temps dans une cellule individuelle Une plus faible proportion de détenus avec une TV dans leur cellule a passé ≥ h dans la salle commune que ceux sans TV% contre %; OU, ; P =, et une proportion plus élevée dépensée ≥ h par semaine dans la cellule% vs%; OU, ; P =

Discussion

devrait envisager d’éviter l’utilisation de dortoirs communautaires pour ces unités, si possible L’ampleur de l’éclosion de mois en prison A était semblable à celle d’une éclosion de personnes infectées par le VIH résidant dans des logements collectifs Facteurs ayant probablement contribué à l’ampleur de cette épidémie sont que la population était à la fois prédisposée à développer une tuberculose après une infection récente due à l’infection par le VIH et a été exposée à plusieurs patients atteints de tuberculose infectieuse pendant plusieurs semaines. Cependant, la taille de cette Des cas de tuberculose sont survenus mais n’ont pas entraîné de grandes éclosions, même si des mesures de contrôle similaires ont été mises en place. Plusieurs explications sont possibles Premièrement, les détenus résidant dans l’aile épidémique pourraient utiliser la salle commune dans l’aile. qui a causé seulement le cas de la tuberculose dans l’unité du VIH et la souche qui a abouti à un groupe de cas ont été introduites dans un N’avait pas de salle de jour commune Deuxièmement, le patient de l’index peut avoir eu une toux plus forte ou peut avoir été contagieux pendant plus longtemps que les autres patients primaires Une troisième possibilité est que la souche elle-même était plus virulente que les autres souches. Dans notre enquête, l’ampleur de la transmission est probablement sous-estimée, car de nombreux détenus étaient anergiques. Dans notre étude cas-témoins, certains sujets témoins auraient pu être infectés pendant la période de l’éclosion, mais non détectés en raison de anergie Si l’on suppose que le cas des patients identifiés présentait des expositions similaires à celles des détenus infectés classés comme sujets témoins, il y aurait un biais vers l’hypothèse nulle. Un défi dans l’enquête cas-témoin était la sélection des sujets témoins, étant donné la l’épidémie et le taux de renouvellement élevé des détenus La base d’étude de cette enquête était les détenus actuels ou ex-détenus ided dans l’aile de l’épidémie pendant la période d’épidémie; du cas les patients avaient été mis en liberté avant leur diagnostic patients, et; figure Les sujets témoins étaient un sous-ensemble des sujets témoins potentiels de la base d’étude; ils ont été les sujets témoins qui ont résidé dans l’aile de la flambée pendant toute la période d’éclosion. Nous avons sélectionné ce sous-groupe de sujets témoins pour assurer la comparabilité des informations sur l’exposition des patients et des sujets témoins. Nous avons eu accès à des dossiers médicaux pour évaluer les variables confusionnelles potentielles, telles que le nombre de CD. Ce sous-ensemble de sujets témoins potentiels avait également été récemment systématiquement examiné pour dépister la tuberculose, ce qui nous a permis d’éviter les erreurs de classification. Statut de cas Une autre limite potentielle à l’étude cas-témoins est le biais de rappel concernant les expositions, comme les heures passées dans la salle de jour. Cependant, le souvenir d’une TV dans la pièce individuelle de la prison est probablement exact. Les cas de tuberculose survenus dans l’établissement au cours de la période d’éclosion nous ont permis de concentrer notre confinement efforts et évaluer l’efficacité de nos mesures de lutte contre les éclosions Nous avons identifié une souche épidémique spécifique qui a été isolée seulement des hommes qui résidaient dans l’aile de l’établissement pendant la période de l’éclosion. L’éclosion a été réduite dans la prison après des mois consécutifs. Des empreintes génétiques de tous les isolats de la TB pour l’année après la fin de l’épidémie nous ont permis de documenter l’arrêt de la transmission de la souche dans la prison. Les empreintes génétiques ont également été utilisées récemment pour identifier des grappes de cas de tuberculose dans une prison pour femmes. comparer les souches infectantes avec les souches de la communauté de São Paulo, Brésil Aucun cas de tuberculose active n’a été diagnostiqué parmi les détenus de la prison A au cours des dernières années. Cela peut être attribué en partie au fait que les détenus ont des antécédents positifs. TST résultat ou un nombre de cellules CD de μ cellules / mm indépendamment des résultats TST reçoivent un cours complet de traitement pour LTBIEn résumé, cette La flambée épidémique montre que, dans une unité de logement du VIH dans une prison, de grandes flambées de TB peuvent survenir en peu de temps. L’épidémie n’a été stoppée qu’après une enquête de contact massive comprenant des détenus, des libérés conditionnels, des visiteurs et des employés. Le Department of Health Services de la Californie et le Department of Corrections de la Californie ont publié de nouvelles directives sur la lutte antituberculeuse Ces directives soulignent l’amélioration de la communication entre les prisons et les services de santé locaux, suivi des cas de tuberculose et évaluation des contacts avec la communauté La mise en œuvre de ces lignes directrices devrait prévenir de grandes épidémies dans les établissements correctionnels ainsi que la transmission à la communauté

Remerciements

Nous remercions Jill Baker, Jack Downing, Carol Greene, Dave Hubbard, Chuck Humphries et Jeanne Le Francois, pour leur travail sur l’enquête sur le terrain; Don Will et Kathy De Reimer, pour les analyses de données visant à définir la cohorte à risque; et Sarah Royce et Lee Riley, pour leurs commentaires sur le manuscrit