Infections de la circulation sanguine polymicrobienne chez les enfants et les adolescents présentant des cathéters veineux centraux évalués en soins ambulatoires

ContexteLes infections par le flux sanguin sont une préoccupation permanente pour les cliniciens évaluant des patients pédiatriques malvoyants avec des CVC de cathéters veineux centraux dans le cadre des soins ambulatoires mal de dent. Méthodes Nous avons réalisé une étude cas-témoin d’une cohorte de 200 patients pédiatriques qui ont été évalués dans un contexte de soins ambulatoires. ont montré avoir des bactériémies confirmées en laboratoire dans le contexte d’un CVC Cette étude visait à comparer les patients atteints de bactériophages polymicrobiens versus monomicrobiens pour identifier les facteurs de risque potentiels pour les BSIRs polymicrobiens des 200 patients inclus dans l’étude, 73 37% avaient un patient polymicrobien. Les BSI polymicrobiens étaient plus susceptibles que ceux ayant un BSI monomicrobien d’être plus jeunes P = 002 et moins susceptibles d’avoir été récemment sortis de l’hôpital P = 01 Les probabilités d’un BSI polymicrobien étaient> 4 fois plus élevées chez les patients âgés de moins de 3 ans pour ceux âgés de ⩾3 ans odds ratio, 454; Intervalle de confiance de 95%, 168-1229, et la probabilité était de 50% plus faible pour les patients sortis de l’hôpital dans les 7 jours précédents que pour ceux sans odds ratio d’hospitalisation récente, 046; Intervalle de confiance de 95%, 022-095 après contrôle d’un diagnostic de cancer sous-jacent et période de l’année au cours de laquelle un patient a présenté un usage antibiotique récent, BSI récent, durée de la CVC et dysfonction gastro-intestinale sous-jacente. Les enfants plus jeunes et ceux qui n’avaient pas été récemment libérés de l’hôpital avaient un risque accru de développer des bactériémies bactériennes liées aux cathéters. Une attention particulière devrait être accordée à la probabilité accrue de bactériémies bactériennes chez ces patients lors de l’instauration d’un traitement antimicrobien empirique.

Indications pour l’utilisation du CVC par cathéter veineux central pour les patients ambulatoires sont diverses, allant de l’administration de chimiothérapie ou d’antibiotiques à la nutrition parentérale à long terme Les enfants avec CVC sont à haut risque de complications infectieuses associées à la présence du cathéter lui-même, ainsi que Les conditions sous-jacentes de l’enfant [1, 2] L’épidémiologie et les facteurs de risque des bactériémies liées aux cathéters nosocomiaux chez les enfants ont été décrits ailleurs [3,4,5,6,7,8-9] Cependant, on en sait moins sur les bactériémies bactériennes chez les patients pédiatriques avec CVC traités en ambulatoire, les IBS acquis en ambulatoire peuvent être différents de ceux acquis à l’hôpital [10] Bien que les bactériémies nosocomiales soient le plus souvent causées par la flore cutanée à Gram positif [1, 11], les enfants atteints de CVC traités à domicile risquent davantage d’être infectés par des bactéries gram-négatives non endogènes d’origine hydrique, en particulier durant les mois d’été et d’automne [1]. 2] Cependant, la gravité, les facteurs de risque et les types d’infections trouvées dans les bactériémies associées aux CVC acquises en consultation externe demeurent largement inconnus. Dans notre propre système de santé, nous avons observé un pourcentage élevé de bactériémies associées aux CVC chez les patients pédiatriques. traitement ambulatoire Peu d’études ont abordé la question des bactériophages polymicrobiens [13] Chez les adultes, les bactériémies bactériennes sont associées à des taux élevés de morbidité et de mortalité [14-17] Le taux de mortalité des bactériémies bactériennes peut être deux fois plus élevé que celui des bactériophages monomicrobiens. 20] Les bactériémies bactériennes sont également problématiques pour les cliniciens, car un traitement approprié nécessite souvent plusieurs antibiotiques à large spectre. De plus, les choix d’antibiotiques reposent sur l’identification rapide de tous les agents pathogènes, ce qui prend plus de temps et peut être plus coûteux. En outre, on sait moins sur quels patients sont exposés à ces infections. Les objectifs de cette étude étaient de Nous avons émis l’hypothèse que certains facteurs de risque pourraient prédisposer les enfants au développement de bactériémies bactériennes: jeune âge, en raison de l’incapacité de prendre soin du cathéter de façon appropriée. ; présentation pendant les mois d’été, en raison d’une plus grande probabilité d’activités de plein air; et la présence d’un dysfonctionnement gastro-intestinal sous-jacent, en raison d’un risque accru de translocation des bactéries intestinales Un objectif secondaire de cette étude était de comparer les résultats cliniques entre les patients pédiatriques avec BSI polymicrobiens et ceux avec BSI monomicrobienne

Méthodes

ou inclusion dans l’étude ont été examinées pour les informations supplémentaires suivantes: caractéristiques démographiques, lieu de visite, conditions médicales comorbides, type de cathéter, nombre de lumens de cathéter, date d’insertion du cathéter, administration de médicaments immunosuppresseurs, par exemple, corticostéroïdes, facteurs de croissance ou nutrition parentérale, réception d’antibiotiques avant le diagnostic, visites récentes ou sortie de l’hôpital, BSI récent, signes et symptômes lors de l’évaluation initiale, résultats de l’évaluation initiale en laboratoire et résultats de l’hémoculture Données recueillies sur les résultats cliniques, y compris hospitalisation, date de sortie , décès pendant l’hospitalisation, date de l’ablation du cathéter et réadmission pour les définitions de BSIStudyUn patient était considéré comme ayant un bactériémie confirmée en laboratoire si un agent pathogène reconnu était isolé de l’hémoculture ⩾1 au moment de l’évaluation. De plus, un patient était également considéré BSI si il ou elle avait des signes ou des symptômes de maladie systémique fev er [température,> 380 ° C], des frissons ou hypotension et les mêmes espèces bactériennes commensales, c’est-à-dire diphtéries, espèces de Bacillus, espèces Propioniobacterium, staphylocoques à coagulase négative, ou microcoques ont été isolés de cultures2 cultures d’échantillons sanguins obtenus pendant la évaluation initiale Un BSI a été considéré comme polymicrobien si path2 pathogènes ont été isolés à partir de cultures d’échantillons sanguins obtenus dans les 48 heures suivant l’évaluation initiale, que les isolats proviennent de flacons d’hémocultures identiques ou différents. Nous n’avons pas cherché à déterminer BSI était directement attribuable au cathéter lui-même en raison de l’utilisation peu fréquente des hémocultures périphériques dans les populations pédiatriques. Le congé hospitalier était défini comme une sortie de l’hôpital dans les 7 jours précédant la date de prélèvement de l’échantillon sanguin positif. l’hôpital – à partir des infections acquises à la maison, mais au lieu de refléter la probabilité d’adhérer à Le BSI récent a été défini comme BSI confirmé dans les 30 jours précédant la date à laquelle l’échantillon d’hémoculture positif a été prélevé. Un patient était considéré comme ayant un dysfonctionnement gastro-intestinal sous-jacent s’il avait déjà reçu un diagnostic de maladie inflammatoire intestinale ou de Syndrome de l’intestin ou s’il recevait une nutrition parentérale au moment de l’évaluation initialeAnalyse statistiqueLes données ont été analysées en utilisant Stata, version 92 Stata Corp Les variables catégorielles ont été décrites à l’aide des distributions de fréquence Les analyses non corrigées des facteurs de risque Patients et sujets témoins Un modèle de régression logistique a été construit pour déterminer les effets indépendants de diverses variables démographiques et cliniques sur la présence d’un BSI polymicrobien. Les variables ont été prises en compte dans le modèle multivarié si la valeur de P était & lt; multivari final modèle si elles étaient statistiquement significatives ou si leur inclusion a confondu l’association entre la présence des bactériémies bactériennes et l’âge de l’enfant, telle que définie par une variation de> 10% de l’OR ajusté. [22] Bâtiment du modèle multivariable incluait également la période de l’année d’évaluation à cause de notre hypothèse a priori Les catégories de temps de l’année ont été créées sur la base d’intervalles de 3 mois pour approximer les saisons Décembre-Février, Mars-Mai, Juin-Août et Septembre-Novembre Pour les variables avec une prévalence de ⩾ 20%, l’inclusion de 200 patients avec BSI nous permettrait de détecter un OR de ⩾23 avec 80% de puissance statistique a = 005 si au moins un tiers des patients avaient des patients polymicrobiens BSICase ont également été subdivisés sur la base de la présence ou absence de bacilles gram-négatifs, comme suit: BSI monomicrobien sans tige gram-négative isolée, BSI polymicrobien sans tige gram-négative isolée, BSI monomicrobienne avec tige gram-négative isolée, et polym BSI microbien avec au moins 1 bâtonnet gram négatif isolé Ces 4 groupes ont été comparés à divers facteurs de risque démographiques et cliniques par analyse χ2 Nous avons également effectué des analyses multivariées secondaires chez les patients avec BSI polymicrobien, en comparant ceux qui avaient au moins 1 bâtonnet gram négatif Les différences dans les résultats cliniques entre les patients et les sujets témoins ont été évaluées par régression logistique et régression logistique ordinale. Des risques relatifs avec des IC à 95% ont été calculés pour déterminer l’ampleur et la précision des effets estimés. ont été pris en compte: disposition après évaluation, durée du séjour à l’hôpital, retrait du CVC de l’enfant et réadmission pour BSI dans les 30 jours suivant la sortie de l’hôpital. Durée du séjour dichotomisée à 7 jours sur la base de la répartition de la durée du séjour dans l’étude Des analyses ajustées ont été menées pour identifier les facteurs associés durée prolongée du séjour

Résultats

Pendant la période d’étude, des échantillons de sang ont été obtenus pour la culture par un CVC et ont été soumis au laboratoire de microbiologie clinique pour l’évaluation des 1987 BSI suspectés ont été positifs pour 387 épisodes Soixante-douze cultures 186% ont produit un seul organisme commensal et ont été exclus de l’étude Les graphiques ont été examinés pour 220 patients sélectionnés au hasard avec des résultats d’hémocultures positifs pour obtenir des données complètes pour 200 enfants avec BSISventy-trois épisodes de BSI 37% étaient des bactériémies BSI Tableau 1 La plupart des BSI polymicrobiens 92% ont été détectés Parmi les patients atteints de bactériémies monomicrobiennes, les germes à Gram positif les plus fréquemment identifiés étaient les espèces Staphylococcus à coagulase négative, les Staphylococcus aureus et les Streptocoques du groupe viridans, tandis que les espèces Klebsiella et Enterobacter étaient les isolats gram-négatifs les plus répandus Le nombre médian d’org Les anémies isolées chez les patients atteints de bactériophages polymicrobiens étaient de 2, 2-7 des cas de bactériémies bactériennes, 52 71% incluaient l’identification d’au moins 1 tige gram-négative parmi les isolats Figure 1 Les organismes les plus prévalents identifiés dans notre population avec les bactériophages inclus espèces de Staphylococcus coagulase-négatives 36%, espèces d’Enterobacter 27%, et espèces d’Acinetobacter 25% Vingt-six des 73 patients avec BSI polymicrobial ont isolé une espèce de Staphylococcus coagulase négative; 22 de ces 26 patients avaient une espèce de Staphylococcus coagulase négative isolée en conjonction avec seulement 1 autre organisme

Tableau 1Voir grandDisque de téléchargement Organismes causant la bactériémie chez les patients pédiatriques porteurs de cathéters veineux centraux en ambulatoireTableau 1View largeDisque de téléchargementOrganismes causant la bactériémie chez les patients pédiatriques porteurs de cathéters veineux centraux en ambulatoire

Figure 1View largeTélécharger les catégories microbiologiques des organismes identifiés chez les patients présentant des infections sanguines polymicrobiennesFigure 1View largeTélécharger les catégories microbiologiques des organismes identifiés parmi les patients présentant une bactériémoglobulinobactérie 2 présente les analyses non ajustées des facteurs de risque potentiels de BSI polymicrobiens, comparées à celles des BSI monomicrobiens chez les enfants Cependant, les patients étaient moins susceptibles que les sujets témoins d’avoir reçu leur congé de l’hôpital ⩽7 jours avant l’évaluation Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les cas et contrôler les sujets en ce qui concerne le sexe, la race, le moment de la visite de l’enfant, l’utilisation récente d’antibiotiques ou la durée de la CVC de l’enfant avant l’évaluation.année de l’étude au cours de laquelle les enfants ont été évalués données non montrées 3 montre les résultats de notre modèle multivariable Polymicrobial BSI était inversement liée à l’âge: les enfants âgés de 0-2 ans et 3-5 ans étaient significativement plus susceptibles d’avoir polymicrobien plutôt que les patients BSI pédiatriques monomicrobiens avec une sortie récente de l’hôpital avaient une réduction de 50% de la probabilité d’avoir un BSI polymicrobien, par rapport à ceux qui n’avaient pas été récemment hospitalisés

Tableau 2Voir grand DiapositiveToutes les analyses des facteurs de risque d’infection bactérienne BMI chez les patients pédiatriques avec cathéters veineux centraux CVCs évaluées en ambulatoireTable 2View largeTéléchargerAnalyses non corrigées des facteurs de risque d’une infection sanguine polymicrobienne BSI chez les patients pédiatriques avec cathéters veineux centraux CVC évalués en ambulatoire réglage

Tableau 3View largeTélécharger un modèle multivarié pour les prédicteurs d’une infection sanguine polymicrobienne chez des patients pédiatriques avec des cathéters veineux centraux testés positifs pour une infection sanguine lors d’évaluations en ambulatoireTable 3View largeTélécharger un modèle multivarié pour les prédicteurs d’une infection sanguine polymicrobienne chez des patients pédiatriques présentant des cathéters veineux centraux test positif pour l’infection sanguine lors des évaluations en ambulatoire Dans les analyses secondaires, nous avons encore subdivisé la population avec BSI associé CVC sur la base de la présence ou l’absence de bacilles Gram négatif figure 2 Il n’y avait pas de différences significatives entre les 4 groupes en ce qui concerne Cependant, les patients pédiatriques qui avaient au moins 1 bâtonnet Gram négatif parmi les organismes identifiés, pour ceux avec des bactériens monomicrobiens ou polymicrobiens, étaient significativement moins susceptibles de se présenter pendant l’hiver. mois 4% que pendant toute autre période de l’année 22% pour Mars-Mai, 36% pour Juin-Août, et 38% pour Septembre-Novembre; P = 044 En fait, les bâtonnets Gram-négatifs étaient beaucoup plus susceptibles d’être identifiés pendant les mois chauds 76% et 24% pour Mai-Octobre et Novembre-Avril, respectivement; P = 017

Figure 2View largeDownloadVariation en période de l’année parmi les causes de l’infection sanguine chez les patients pédiatriques avec cathéters veineux centraux évalués dans le cadre ambulatoire Mono no GNR, infection sanguine monomicrobienne sans tige Gram négatif isolé; mono w / GNR, infection sanguine monomicrobienne avec une tige Gram négatif isolée; poly no GNR, infection de la circulation sanguine polymicrobienne sans tige gram-négative isolée; poly w / GNR, infection par circulation sanguine polymicrobienne avec au moins 1 tige gram-négative isoléeFigure 2Visualiser une grande variationTemps de l’année parmi les causes d’infection sanguine chez les patients pédiatriques avec cathéters veineux centraux évalués dans le cadre ambulatoire Mono no GNR, infection sanguine monomicrobienne sans tige gram-négative isolée; mono w / GNR, infection sanguine monomicrobienne avec une tige Gram négatif isolée; poly no GNR, infection de la circulation sanguine polymicrobienne sans tige gram-négative isolée; Nous avons comparé les résultats cliniques entre les cas et les sujets témoins. Tableau 4 Les enfants ayant un BSI polymicrobien étaient significativement plus susceptibles de rester à l’hôpital pendant une semaine que les enfants avec BSI monomicrobien 82% contre 51%; risque relatif, 275; IC à 95%, 163-466 Les patients ayant un BSI polymicrobien avaient une durée médiane de séjour de 10 jours, comparé à 7 jours pour ceux avec un BSI monomicrobien P & lt; 001, par Wilcoxon test de la somme des rangs Polymicrobial BSI restait associé à une durée de séjour prolongée OR ajusté, 401; IC à 95%, 194-830; P <001 après ajustement pour la catégorie d'âge, sortie récente de l'hôpital et cancer sous-jacent

Tableau 4View largeTélécharger slideUnivariate analyses comparant les résultats chez les patients pédiatriques avec une infection sanguine polymicrobienne et monomicrobienne BSITable 4View largeTélécharger slideUnivariate analyses comparant les résultats chez les patients pédiatriques avec une infection sanguine polymicrobienne et monomicrobienne BSI

Discussion

Ces données suggèrent que les patients hospitalisés récemment sont plus susceptibles d’être infectés par un seul organisme, possiblement par contamination par la flore cutanée [1, 25]. que les enfants récemment sortis de l’hôpital sont plus susceptibles de recevoir des soins de cathéter appropriés – une compétence qui est systématiquement renforcée pendant l’hospitalisation Et parce que près des trois quarts des patients atteints de bactériophages microbiens dans notre étude avaient une infection d’au moins 1 gramme Le BSI polymicrobien était moins susceptible d’être associé à une contamination cutanée qu’à des sources telles que l’approvisionnement en eau, la bouche ou la translocation de bactéries du tube digestif. On prévoyait que le moment de la présentation différait entre les enfants atteints de bactériophages et ceux avec BSI monomicrobien; Plus précisément, nous avons émis l’hypothèse que les bactériémies bactériennes seraient plus fréquentes pendant les mois les plus chauds. Bien qu’il n’y ait pas de différences saisonnières entre les groupes, nous avons constaté que les patients atteints de bactériémie bovine -Octobre En fait, même si seulement un tiers des bactériémies qui sont survenues entre novembre et avril contenaient une barre gram-négative identifiée, ce nombre est passé à plus de la moitié des bactériémies au cours des mois plus chauds. Ces résultats peuvent être associés à sources d’eau contenant des bâtonnets gram-négatifs pendant ces mois ou parce que les bâtonnets gram-négatifs croissent plus facilement à des températures plus chaudes Bien que les deux théories aient été suggérées précédemment, ces résultats peuvent être utiles sur le plan clinique. Traitement antimicrobien d’un enfant l’infection est principalement dirigée contre la flore cutanée à gram positif. Cependant, lors de la détermination d’une antibiothérapie empirique appropriée, il faut tenir compte des besoins. Chez les patients pédiatriques, les bactériémies BSI représentent 10% des bactériémies acquises en milieu hospitalier [26]. Dans notre étude sur les patients en soins ambulatoires, les bactériémies bactériennes représentaient Plus d’un tiers de tous les bactériémies Cette grande proportion de bactériémies bactériennes associées aux CVC chez les patients pédiatriques ambulatoires mérite d’être prise en compte. Bien que la thérapie antimicrobienne empirique à large spectre soit la norme chez les patients suspects d’infection CVC, les cliniciens doivent être conscients du Le pourcentage de BSI polymicrobiens chez les patients atteints de bactériémies apparentées au CVC et le risque de rétrécissement de la couverture jusqu’à ce que les résultats de toutes les hémocultures obtenues au cours des premières 24-48 heures après l’évaluation soient disponibles.En outre, une analyse non corrigée révèle que les bactériémies bactériennes sont plus longues d’hospitalisation Bien que les autres résultats ne diffèrent pas significativement entre les patients Premièrement, une durée de séjour plus longue signifie probablement que ces infections sont plus coûteuses, non seulement pour le système de soins de santé, mais aussi pour les patients et leurs familles. Deuxièmement, les bactériémies bactériennes peuvent mener à des infections bactériennes. hospitalisation prolongée parce qu’un traitement approprié est plus difficile, nécessitant une plus longue durée de traitement et plus d’ajustements au régime antibiotique Bien que notre étude n’ait pas été conçue pour évaluer la raison sous-jacente des différences dans les résultats cliniques, ces résultats méritent une attention future. Premièrement, comme pour toute étude rétrospective, l’étendue de l’évaluation variait considérablement d’un patient à l’autre. Bien que nous ayons recueilli des données sur tous les tests de laboratoire envoyés, nous ne pouvions pas déduire les résultats des tests de laboratoire. en raison d’une pénurie de données Deuxièmement, il Si ces enfants ou adolescents étaient moins susceptibles d’avoir un BSI polymicrobien, nous avons alors surestimé la proportion réelle de patients atteints d’un BSI polymicrobien. Une dernière limite à notre étude était l’homogénéité relative. Étant donné que la plupart des patients pédiatriques atteints de CVC présentaient un diagnostic oncologique sous-jacent ou une perturbation gastro-intestinale, nous n’avons pas été en mesure d’évaluer l’impact de diagnostics sous-jacents moins fréquents sur le risque d’infection polymicrobienne. Chez les adolescents avec un BSI associé au CVC en ambulatoire Le jeune âge était associé à un risque accru de bactériophages bovins, alors que les rejets hospitaliers récents étaient associés à une diminution du risque. En outre, l’infection par au moins 1 bâtonnet gram négatif mois d’hiver dans notre étude Ces résultats fournissent des informations importantes pour les cliniciens qui prennent en charge des patients pédiatriques avec CVC en ambulatoire

Remerciements

Soutien financierAssociation pédiatrique de l’Association Région II Prix jeune chercheur SSS, Centre d’épidémiologie clinique Bourse de recherche estivale pour étudiants en médecine KJD, et Doris Duke Bourse de recherche clinique KJPopulations d’intérêts potentiellesTous les auteurs: aucun conflit