Lignes directrices thérapeutiques et résultats de la pneumonie acquise à l’hôpital et sous ventilation assistée

La pneumonie nosocomiale est la deuxième infection nosocomiale la plus fréquente et la première en termes de morbidité, de mortalité et de coût. Ces dernières années, les sociétés internationales et, plus récemment, l’American Thoracic Society et l’Infectious Disease Society of America ont élaboré des directives. pour la prise en charge de la pneumonie nosocomiale, de la pneumonie associée aux soins et de la pneumonie sous ventilation assistée. Ces recommandations comprennent des recommandations pour la stratification des risques, le traitement antibiotique initial et définitif et la prévention. La validation de ces recommandations est importante. utilisés dans la pratique clinique, comme indicateurs de qualité et comme norme de soins Plusieurs processus peuvent être validés et inclus dans les lignes directrices, tels que la précision de la prévision des microorganismes selon les critères de stratification et l’impact des directives sur les résultats, y compris la longueur de l’hospitalisation et du séjour en unité de soins intensifs, durée du Ventilation, complications et mortalité hospitalière et jourale Des études cliniques ont montré que la précision de prédiction des microorganismes selon la stratification des risques est fiable ~% et ~% Trois études suggèrent que la mise en place de recommandations, avec un accent particulier sur le traitement antibiotique , améliore plusieurs paramètres de résultat Une seule étude, en utilisant un avant-après, a montré une diminution de la mortalité après la mise en œuvre des directives. Un enjeu clé pour ces études est de modifier les recommandations selon les schémas locaux de microbiologie et de pharmacorésistance. , la mise en œuvre des lignes directrices pour la prise en charge de la pneumonie nosocomiale et de la pneumonie sous ventilation assistée diminue le taux de traitement antibiotique inadéquat initial et la mortalité journalière réduite dans une étude Davantage d’études cliniques pour valider l’influence des recommandations sur les résultats sont justifiées

Pneumonie nosocomiale HAP est la deuxième infection nosocomiale la plus fréquente et représente environ un quart de toutes les infections dans l’unité de soins intensifs ICU La pneumonie associée au ventilateur est définie comme HAP chez les patients recevant une ventilation mécanique L’incidence de la PAV est% -% parmi les patients qui nécessitent une ventilation mécanique pour & gt; h Cette incidence dépend du type de population étudiée, de la présence ou de l’absence de facteurs de risque et du type et de l’intensité des mesures préventives mises en œuvre. Bien que les taux de mortalité varient d’une étude à l’autre, l’impact pronostique de la pneumonie nosocomiale est reconnu. un tiers à la moitié de tous les décès liés à la PAH sont directement attribuables à la pneumonie Au cours de la dernière décennie, plusieurs facteurs de risque associés à la mortalité ont été détectés. Le facteur pronostique le plus constant et le plus évident traitement antibiotique inadéquat En fait, dans une grande série impliquant des patients atteints de HAP, Alvarez Lerma et al a révélé que les patients qui ont reçu un traitement antibiotique adéquat ont une mortalité plus faible que ceux qui ont reçu un traitement inadéquat. , le nombre de complications, les cas de choc septique et les cas d’hémorragie gastro-intestinale étaient également plus faibles dans le groupe de patients traitement antibiotique initial approprié Le pourcentage de traitement inadéquat a varié dans la littérature de% à% En outre, les microorganismes non couverts par le traitement initial dans ces études étaient le plus souvent des micro-organismes multirésistants, tels que Pseudomonas aeruginosa, espèces Acinetobacter Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Pour toutes les raisons susmentionnées, il est très important d’établir des protocoles de traitement antibiotique qui pourraient couvrir la plupart des microorganismes causant HAP ou VAPIn et conjointement avec l’Infectious Disease Society of America [IDSA] , l’American Thoracic Society ATS publié des lignes directrices pour la gestion des adultes atteints de HAP Les lignes directrices les plus récentes, de, inclus les patients atteints de PVA et les patients atteints de pneumonie associée aux soins de santé les recommandations de la Figure et de la Figure, les lignes directrices recommandées s Traiter les patients en fonction de la gravité de la maladie légère à modérée, présence de facteurs de risque, et le début de la pneumonie début et tardif Cet algorithme a été simplifié en utilisant seulement le moment de l’apparition et la présence de facteurs de risque Microorganismes résistants Dans les tableaux et, les microorganismes potentiels dans les différents groupes de stratification des guides et des guides sont listés Une classification supplémentaire pour les patients recevant une ventilation mécanique a été proposée par Trouillet et al Ils ont divisé les patients en catégories selon la présence ou absence de traitement antimicrobien antérieur et ⩾ jours ou & lt; jours de ventilation mécanique & lt; jours de ventilation mécanique et pas de traitement antimicrobien, & lt; jours de ventilation mécanique et de traitement antimicrobien, ⩾ jours de ventilation mécanique et sans traitement antimicrobien, et ⩾ jours de ventilation mécanique et de traitement antimicrobien Le tableau montre la répartition des microorganismes par rapport à ces variables

Prédiction des micro-organismes selon les groupes de stratification

Leroy et al ont étudié des patients ayant une HAP prouvée et évalué la prédiction microbienne selon les recommandations de l’ATS et la classification de Trouillet et al Table Dans cette étude, peu d’études ont validé l’exactitude des schémas de prédiction pour des microorganismes spécifiques. la classification ATS a pu détecter des épisodes de HAP dus à des organismes pharmacorésistants avec une valeur prédictive négative de% et était plus spécifique que la classification de Trouillet et ses collègues. Dans une autre étude de conception similaire, Ioanas et al ont également évalué la classification ATS et les critères de Trouillet et al chez les patients atteints de pneumonie acquise en USI Les classifications de l’ATS et de Trouillet et collègues ont montré une précision pour prédire% et% des microorganismes responsables, respectivement L’approche ATS n’a pas permis de prédire les microorganismes chez les patients classés dans le groupe A aeruginosa P et SARM et pathogène d’un patient classé dans le groupe Aspergillus espèces L’utilisation de la c Lassifications de Trouillet et ses collègues pourraient correctement prédire l’agent pathogène isolé chez% des patients et seulement ne pas prédire les agents pathogènes: SARM chez un patient en groupe, SARM chez un patient en groupe, et Aspergillus chez un patient en groupe Plus récemment, nous avons évalué un série de patients avec HAP dans l’USI et la prédiction de micro-organismes avec l’utilisation des directives ATS et les recommandations ATS / IDSA Nous avons trouvé que les directives prédisaient mieux les microorganismes provoquant HAP ou VAP dans l’USI patients% dans le groupe de la classification avaient des bactéries potentiellement pharmacorésistantes malgré l’absence de facteurs de risque pour ces microorganismes selon les lignes directrices Reclassement des patients selon les directives, ces microorganismes ont été correctement prédits en% de ces patients des séries sont nécessaires pour confirmer que les lignes directrices ATS sont plus précises dans la prédiction des micro-organismes, co comparé avec les recommandations ATS / IDSA

Adéquation du traitement et des résultats

Comme l’adéquation du traitement est associée à une mortalité plus faible, l’objectif initial devrait être la conformité aux directives Dans une étude précédente, l’adéquation du traitement selon les directives ATS et les recommandations de Trouillet et al était respectivement de% et% Les microorganismes associés à un traitement inadéquat selon les directives ATS étaient P aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia et SARM, alors que P aeruginosa était associé à un traitement inadéquat selon les classifications de Trouillet et ses collègues. Ibrahim et al ont mis en place un protocole de traitement basé sur un diagnostic précis définitions, confirmation microbiologique de la PVA et administration d’imipénem plus ciprofloxacine comme traitement antibiotique empirique initial Cinquante-deux patients atteints de PAV ont été évalués avant et après la mise en place du protocole. L’adéquation du traitement initial est passée de% avant intervention à% traitement wa Cependant, la mortalité n’a pas changé. Dans le but d’évaluer un protocole de traitement antibiotique basé sur des données locales de microbiologie, Soo-Hoo et al ont étudié le traitement. À cette fin, ils ont mis en place un protocole d’antibiothérapie basé sur les directives ATS, ajusté en fonction des schémas locaux de microbiologie et de pharmacorésistance. La mortalité journalière diminuait de% à% Il y avait aussi des différences en ce qui concerne la mortalité hospitalière et jour en faveur du groupe traité prospectivement, bien que les différences n’étaient pas statistiquement significatives. En général, pas beaucoup de preuves existe sur l’influence des lignes directrices sur les résultats chez les patients atteints de PVA, et cela reflète les difficultés de la La seule étude publiée validant les lignes directrices ATS / IDSA a montré que l’observance du traitement empirique selon les directives entraînait une plus grande adéquation du traitement mais n’influençait pas les variables majeures comme la mortalité hospitalière Comme mentionné plus haut, la réalisation d’autres études validant les lignes directrices sont importantes pour confirmer l’utilité de ces lignes directrices dans la pratique clinique

Éléments à prendre en compte pour valider les lignes directrices sur les PAH et les PAV

ont été ébauchés et complétés pendant plusieurs mois. Ensuite, un comité mixte composé de membres des services des maladies pulmonaires et infectieuses et de la pharmacie s’est réuni et les lignes directrices ont été discutées et confirmées. Les lignes directrices ont été soumises à des essais pilotes pendant plusieurs mois. Les lignes directrices ont été revues régulièrement par chaque groupe d’intervenants et étaient également disponibles sur Internet. Les lignes directrices ont également été revues régulièrement par un des médecins du personnel lors des rondes quotidiennes. ou par l’un des membres de la pharmacie ou du service des maladies infectieuses Au cours des premiers mois après l’introduction des lignes directrices, des séances régulières ont été organisées avec le personnel de la maison en rotation à travers l’USI médicale pour renforcer les directives. une tâche difficile et un élément clé pour effectuer des études avec un avant et après la conceptionDelay du traitement antibiotique initial Le retard du traitement antibiotique initial peut influencer les résultats de toute étude pour valider les lignes directrices Dans les études rétrospectives, il est très difficile de connaître le moment du traitement antibiotique initial; Cependant, dans les études prospectives, la période allant du diagnostic initial au traitement doit être standardisée contre-indication. Par exemple, dans une étude d’Iregui et al , les patients ont été divisés en groupes: un groupe a reçu un traitement antibiotique & gt; h après le diagnostic, et l’autre groupe a reçu un traitement antibiotique ⩾ h après le diagnostic Un retard de & gt; La raison la plus fréquente de retard de l’administration d’antibiotiques était un retard dans la rédaction des ordonnances médicales% des patients Les résultats de cette étude sont un exemple clair de la façon dont les résultats chez les patients atteints de PAV peuvent être modifiés par d’autres Les dosages et les intervalles d’administration des antibiotiques peuvent être associés aux résultats chez les patients. En particulier, les posologies et les intervalles d’administration sont importants pour le traitement de l’infection due aux microorganismes multirésistants. Une étude classique par Paladino et al ont montré une meilleure survie chez les patients atteints de PAV causée par P aeruginosa lorsque la zone sous la courbe à la concentration minimale d’inhibiteurs de la ciprofloxacine ont été optimisés Les recommandations ATS / IDSA recommandent des posologies et des intervalles d’administration basés sur la pharmacocinétique et pharmacodynamique information Optimisation des dosages et évitement des comparaisons de patients avec des posologies ou des intervalles d’administration différents sont importantes dans les études de validation. Adaptation locale des directives Les schémas des agents microbiens et leurs schémas de pharmacorésistance varient d’un hôpital à l’autre et d’une unité à l’autre dans un hôpital. Rello et al ont confirmé les antibiotiques dans une étude comparant différentes unités de soins intensifs à Barcelone, Madrid, Séville et Paris. Différentes incidences de pathogènes multirésistants ont été observées dans les unités Beardsley et al ont mis en place des lignes directrices sur la pneumonie nosocomiale. la période de début: début précoce à tardif ⩽ jours et début tardif & gt; En outre, l’addition de ciprofloxacine aux β-lactamines n’a pas amélioré l’adéquation du traitement, mais l’ajout d’un amingolycoside à la pneumonie acquise par ICU versus ICU. Bien que la pneumonie nosocomiale ait été contractée dans des unités autres que la Malheureusement, il existe peu d’études sur l’épidémiologie de la pneumonie nosocomiale à l’extérieur de l’USI. Sopena et al ont réalisé une étude multicentrique impliquant des patients atteints de pneumonie nosocomiale acquise à l’hôpital. La mortalité globale était de% D’intérêt, Streptococcus pneumoniae était l’un des micro-organismes les plus fréquents et, dans plusieurs cas, il était indépendant du moment de l’apparition de la pneumonie nosocomiale. À notre avis, lors de la validation des directives, USI et autres Les patients de l’ICU doivent être examinés séparément. Essais de résistance microbiologique précoce Des résultats microbiologiques précoces peuvent aider à mettre en œuvre des modifications antibiotiques précoces. En outre, des tests rapides pour détecter la résistance microbiologique, par exemple, MRSA, peuvent permettre une détection rapide des organismes pharmacorésistants et par conséquent conduire à des changements dans les antibiotiques. échantillons respiratoires étudiés avec un E-test rapide pour détecter la résistance microbiologique Bien qu’il n’y ait pas de différence de mortalité, la durée médiane de ventilation mécanique était plus faible dans le groupe ayant subi le test E que dans le groupe n’ayant pas effectué le test Les résultats de cette étude sont importants pour la conception des futures études de validation

Conclusions

La validation des lignes directrices pour la PAH est importante pour confirmer la fiabilité de ces lignes directrices dans la pratique clinique et leur impact sur les paramètres de résultats Globalement, la mise en œuvre des directives est suivie d’une augmentation du traitement antibiotique initialement adéquat. des études de HAP est fiable Les études de validation ne sont pas faciles et doivent prendre en compte différentes variables potentiellement liées au résultat chez les patients avec HAP

Remerciements

Soutien financier Soutien aux groupes de recherche de Catalogne; Ciber de Enfermedades Respiratorias Ciberes CB //; El Ciberes es una iniciativa del Instituto de Salud Carlos III-Ministerio de Ciencia e Innovacion, Espagne; CibeRes CB //; Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé « Atelier sur les questions relatives à la conception d’essais cliniques de médicaments antibactériens pour la pneumonie acquise en milieu hospitalier et la pneumonie associée au ventilateur », parrainé par l’Institut d’Investigation Biomédical. la Food and Drug Administration des États-Unis, l’American College of Chest Physicians, l’American Thoracic Society et la Society of Critical Care Medicine, avec le soutien financier de la Pharmaceutical Research and Manufacturers d’Amérique, d’AstraZeneca Pharmaceuticals et de Forest Pharmaceuticals