Régulation de la prescription d’opioïdes

Bien avant la découverte de systèmes opioïdes endogènes, l’opium était utilisé pour produire une insensibilité et soulager la douleur. Les sociétés ont commencé à réglementer les opiacés lorsque la disponibilité et l’utilisation de médicaments opiacés ont atteint un niveau qui a fait de la dépendance aux opiacés un problème pour la société. Au Royaume-Uni et aux États-Unis, c’était au début du XXe siècle, avec la Drug Enforcement Act au Royaume-Uni (1920) et le Harrison Act aux États-Unis (1918).Avant la réglementation, les opiacés étaient largement disponibles dans les pharmacies, les cabinets de médecins et les fumeries d’opium, et le choix de l’usage était entièrement à la discrétion de l’individu, avec le risque d’être compris. Néanmoins, une stigmatisation était attachée à l’utilisation d’opiacés, même thérapeutiquement, mais rien de semblable à ce qui se produisait après les règlements ne faisait de l’utilisation d’opiacés, autrement que sur ordonnance, une infraction criminelle. Une fois ces réglementations introduites, un commerce illicite d’opiacés extrêmement rentable a commencé. Cette situation, conjuguée aux problèmes grandissants de la société attribués à l’abus d’opiacés et d’autres drogues, aggravait inévitablement la stigmatisation associée à ces médicaments et influait sur l’utilisation des opiacés pour soulager la douleur.L’action de plaidoyer contre le traitement (opiacé) de la douleur x02014; est un mouvement puissant aux États-Unis, plus qu’au Royaume-Uni. C’est probablement parce que les premiers règlements américains interdisaient aux médecins de prescrire des opiacés pour traiter la dépendance aux opiacés (addenda à la loi de Harrison, 1919), alors qu’au Royaume-Uni, les médecins traitaient les opiacés en ophtalmologie jusqu’en 1965. , Misuse of Drugs Act 1971). La punition pour prescription inappropriée d’opiacés aux États-Unis pourrait (et comprend toujours) la perte de permis médicaux, des poursuites criminelles et l’emprisonnement. Par conséquent, la prescription d’opiacés pour soulager la douleur a effectivement cessé lorsque ces règlements ont été adoptés. Le plaidoyer était nécessaire aux Etats-Unis pour restaurer l’utilisation de ces médicaments inestimables pour le traitement de la douleur. Même si les instances dirigeantes britanniques et européennes ont progressivement adopté des réglementations de style américain (les lois européennes et américaines autorisant seulement une prescription limitée d’opiacés pour la dépendance, avec une certification spéciale) 1, le plaidoyer contre la douleur reste une force plus puissante aux États-Unis. contrer le “ opiophobie ” toujours prévalent ici. Les défenseurs de la douleur ont constamment exercé des pressions sur l’autorité de réglementation américaine, la Drug Enforcement Agency (DEA), dans le but de protéger la prescription d’opiacés contre la douleur. Le niveau de coopération de la DEA avec les défenseurs de la douleur a varié au fil du temps, en partie avec les vents politiques. En 2001, la DEA a signé une déclaration de consensus, publiée en 2004, qui décrivait les pratiques légitimes de prescription afin que les praticiens se sentent protégés.2 3 Mais inexplicablement, et sans l’accord des agences de santé impliquées dans la production de la déclaration de consensus initiale, le DEA a retiré son soutien, en disant que le document original contenait “ inexactitudes. ” 4 En 2006, le DEA a été convaincu qu’il devrait au moins conserver la disposition de la déclaration de consensus de 2004 qui permet l’émission de plusieurs prescriptions à être rempli séquentiellement sur 90 jours. Ceci est particulièrement important pour les patients dans les communautés rurales, qui ont du mal à se rendre dans des cliniques éloignées pour prendre leurs médicaments. Les groupes de médecins et de pharmaciens ont fait valoir que la fourniture de plusieurs ordonnances avec un “ ne remplit pas jusqu’à ” l’instruction, qui était une pratique répandue mais non officiellement sanctionnée, augmente la sécurité, car l’alternative consiste à prescrire des montants plus élevés. La DEA a publié un avis de cette modification proposée en septembre 2006 et a invité le public à formuler des commentaires5. Reste à voir si le changement proposé dans les règlements de la DEA sera approuvé. Nous avons constaté un changement dans la prescription d’opiacés au cours des dernières années. décennies. Aux États-Unis, de nombreux patients souffrant de douleurs aiguës et de douleurs au cours d’une maladie en phase terminale et qui se seraient vu refuser un traitement aux opiacés il y a quelques dizaines d’années sont maintenant susceptibles de recevoir un traitement approprié. D’autres, cependant, sont toujours victimes de préjugés contre les opiacés. Un problème émergent, cependant, est que le succès du plaidoyer contre la douleur dans la restauration du traitement opiacé des douleurs aiguës et de fin de vie a été utilisé pour préconiser l’extension du traitement aux opiacés aux patients souffrant de douleurs chroniques et non-terminales. Ici, les avantages pour les patients sont moins clairs. Bien que les opiacés aient réduit la douleur et amélioré la qualité de vie de certains patients souffrant de douleurs chroniques non terminales 6, l’utilisation à long terme de ces médicaments pose de nombreux problèmes. Par exemple, une étude épidémiologique récemment publiée au Danemark, où les opiacés ont été largement prescrits pour la douleur chronique, a montré que la douleur, la qualité de vie et la fonction étaient plus graves chez les patients souffrant de douleur chronique recevant des opiacés que chez ceux recevant Les objectifs de traitement n’ont pas été atteints &#x02014, du moins pas dans cette population. De telles études épidémiologiques à grande échelle ne sont pas réalisables aux États-Unis, mais les tendances qui influent sur les décisions des organismes de réglementation comprennent les augmentations documentées de la mauvaise utilisation des médicaments d’ordonnance9; des histoires très médiatisées sur l’abus de médicaments d’ordonnance, comme la prolifération dans les rues d’OxyContin (“ hilloin héroïne ”) 10; et la dépendance aux médicaments contre la douleur de célébrités telles que le commentateur radio Rush Limbaugh.En même temps, de nombreux médecins américains continuent de craindre de prescrire lorsqu’ils apprennent que des collègues ont été emprisonnés pour avoir prescrit apparemment de bonne foi. En fait, les autorités ont tendance à cibler uniquement les médecins qui bafouent la loi de manière flagrante, mais la peur n’en persiste pas moins12. La friction entre régulateurs et prestataires de soins est peut-être inévitable, car ils ont tous deux des objectifs nobles et contradictoires. détournement, l’autre pour préserver le traitement de la douleur. Comme l’abus de drogues devient un plus grand problème, les législateurs réagissent en durcissant la réglementation.1 4 9 L’expérience américaine enseigne qu’une réglementation agressive qui ignore les besoins légitimes d’opiacés compromet la capacité des médecins à traiter la douleur. Alors que le pendule oscille entre la sous-utilisation médicale et la surutilisation, les patients ont été blessés. Maintenant qu’il devient clair que les résultats du traitement chronique aux opioïdes sont souvent médiocres, il est urgent de mener des études pour déterminer qui en bénéficie et dans quelles conditions. La question la plus urgente pour les médecins aux États-Unis et ailleurs est de savoir comment ils devraient contrôler leur propre prescription afin que l’ingérence des régulateurs ne décourage pas l’utilisation médicale appropriée des opiacés insomnie.