Vaccins combinés: choix ou chaos Le point de vue d’un praticien

Les vaccins combinés sont nécessaires et importants pour le succès continu de notre programme d’immunisation, surtout lorsque plus de vaccins sont ajoutés au calendrier vaccinal déjà surchargé. Cependant, la multiplicité des produits vaccinaux concurrents, avec divers menus antigéniques chevauchants et de subtiles différences immunologiques, peut être source de confusion. le praticien occupé Le rapport coût-efficacité de l’utilisation de vaccins combinés dépendra d’un certain nombre de facteurs, y compris des prix justes et compétitifs, un remboursement approprié des frais d’administration du vaccin et des algorithmes économiques critiques pour la sélection et l’achat de vaccins

Selon le National Vaccine Advisory Committee , la recherche sur les vaccins aux États-Unis est un «tissu délicat» de collaboration publique et privée avec des partenaires majeurs: le gouvernement fédéral, l’industrie des vaccins et les universités. Ensemble, ces entités étudient et définissent la biologie. Une fois qu’un nouveau produit vaccinal est homologué, le «biomarketing» vise un autre groupe – les consommateurs – qui sont les fournisseurs de vaccins et les fournisseurs de vaccins. Population pour laquelle le vaccin est indiqué Il ne fait aucun doute qu’il existe un grand besoin et un grand intérêt des consommateurs à disposer de vaccins combinés qui soulageraient le soi-disant «syndrome en coussinet» des injections multiples et, par conséquent, augmenteraient l’acceptabilité d’un Calendrier d’immunisation Des lignes directrices générales sur l’utilisation préférée des vaccins combinés, lorsqu’elles sont disponibles, ont été publiées [ ] Cependant, si un produit spécifique sera accepté pour un usage courant ou sélectionné dépend d’une multitude de facteurs, le consommateur peut-il être convaincu qu’un nouveau choix signifie également une solution meilleure et plus rentable? Il existe des déterminants pour savoir si un vaccin combiné sera un meilleur choix, plus simple, ou si cela ne ferait que contribuer à la confusion et au chaos dans le nombre croissant de vaccins disponibles. Ils sont les suivants: le débat scientifique sur l’équivalence des vaccins, la possibilité d’adapter un nouveau produit à un calendrier vaccinal compliqué; l’inventaire vaccinal déjà surchargé et l’équilibre économique de toutes les activités entourant l’achat et l’administration des vaccins

Complexité dans l’évaluation de l’équivalence des vaccins

En général, la plupart des praticiens sont trop occupés dans la pratique clinique pour avoir le temps ou l’expertise d’évaluer un nouveau produit. Par conséquent, ils supposent généralement que l’approbation et les recommandations de la Food and Drug Administration des États-Unis signifient que l’efficacité du produit La cohérence des produits et les avantages mesurables sont déjà prouvés Cependant, les études comparant les produits peuvent être inexistantes ou les résultats, lorsqu’ils sont disponibles, peuvent être affaiblis par diverses limites d’étude. Les agences gouvernementales ne veulent souvent pas prendre position publiquement. Pour ces raisons, les déclarations officielles et les recommandations des comités d’experts peuvent parfois simplifier à l’excès le débat scientifique ou le scepticisme de certains experts. Par exemple, dans le cas des vaccins anticoquelucheux acellulaires, le débat a atteint un tel niveau chauffé que certains enquêteurs ont même c « L’attitude actuelle selon laquelle tous les vaccins DCaT [acellulaire contre la coqueluche, la diphtérie et le tétanos] sont égaux est un mauvais service pour les enfants et l’effort de vaccination dans ce pays et dans d’autres » […] Bien que l’on se rende compte De même, certaines différences immunologiques notables existent entre les produits vaccinaux monovalents actuellement disponibles contre le virus de l’hépatite B, le VHB et Haemophilus influenzae de type b Hib de différents fabricants. Le polyribosyl ribitol phosphate Neisseria meningitidis protéine de la membrane externe Le vaccin PRP-OMP induit une réponse immunitaire plus précoce après la première dose, mais les autres vaccins anti-Hib donnent des taux d’anticorps plus élevés après les deuxième et troisième doses, comparativement au PRP-OMP séquentiel administré seul. Colonisation du Hib et état de porteur Ces différents facteurs clea La vaccination de routine des enfants d’Alaska a été remplacée par l’administration du vaccin PRP-OMP aux vaccins combinés anticoquelucheux diphtérie-tétanos-cellule avec le vaccin DIP-HbOC de l’oligosaccharide Hib CRM, ce qui a entraîné une résurgence temporaire de la maladie Hib Le plus intéressant – et pourtant inexpliqué – était la différence d’immunogénicité lorsqu’on étudiait les vaccins combinés contre l’hépatite A et B avec les produits d’un seul fabricant, la combinaison était fortement immunogène , mais des interférences immunologiques ont été observées avec les produits d’un autre fabricant La combinaison Hib avec le vaccin contre l’hépatite B du même fabricant a entraîné une diminution statistiquement significative des titres de postvaccination pour l’hépatite B chez les enfants recevant le était censé ne pas avoir été cliniquement significatif Le débat sur le signe La réponse immunitaire aux anticorps anti-Hib et le rôle protecteur de l’amorçage de la mémoire immunologique se sont également poursuivis Par conséquent, la question de l’immunologie vaccinale ou de l’efficacité est loin d’être résolue pour de nombreux vaccins, y compris les vaccins combinés Malgré le besoin de simplification et de clarification pour les praticiens, il est important de garder ces questions pratiques et débats scientifiques dans un contexte approprié pour éviter la confusion publique. Bien que les différences marginales de produit ne doivent pas être soulignées, la confiance peut être érodée , les déclarations officielles donnent l’impression que « tous les vaccins sont créés égaux » quand ils ne le sont pas En choisissant parmi diverses marques de vaccins pour des produits monovalents ou mixtes, les praticiens devraient être bien informés des données scientifiques évolutives qui favoriseraient un produit sur les autres

Avantages et problèmes potentiels des vaccins combinés

Tableaux et description des avantages et des inconvénients des vaccins combinés Il a été largement spéculé que la disponibilité des vaccins combinés améliorera la conformité à la vaccination et diminuera le besoin de stocker divers vaccins monovalents, créant ainsi une pharmacie oligovaccine plus maniable.

Tableau View largeTélécharger la diapositive Avantages potentiels des vaccins combinésTable View largeDownload slideAvantages potentiels des vaccins combinés

Inconvénients potentiels des vaccins combinésIl semble logique de penser que la réduction du nombre d’injections et de la douleur et de l’anxiété qui en découlent diminuera le risque de syndrome de pelote associé aux doses injectables par visite. Dans son rapport sur les stratégies visant à maintenir le succès des vaccinations infantiles , le Comité consultatif national sur les vaccins (NVAC) a identifié la pauvreté et les facteurs associés à la pauvreté comme étant les plus puissants et les plus faibles. obstacles persistants à la vaccination en temps opportun D’autres facteurs, tels que la sécurité des vaccins, les préoccupations médicales et les exemptions religieuses, ainsi que les occasions manquées en raison de la routine du prestataire ou de la pratique, ne sont peut-être pas affectés de manière significative. Cependant, je ne suis pas convaincu que la disponibilité de vaccins combinés conduirait à des inventaires plus simples ou entraînerait une réduction du gaspillage de vaccins ou des erreurs d’immunisation. Par exemple, la disponibilité d’un vaccin combiné VHB-Hib n’a pas éliminé le besoin de stocker le vaccin monovalent contre le VHB pour la vaccination de rattrapage des enfants plus âgés et des adultes, ni le besoin d’un vaccin conjugué Hib distinct pour les tout-petits plus âgés Une série de vaccins contre l’hépatite A et B ne sera probablement utilisée que dans des groupes de population sélectionnés tels que les voyageurs sensibles ou les adolescents et les adultes lorsque la protection contre les deux maladies est justifiée, mais elle ne sera probablement pas utilisée systématiquement chez les nourrissons. calendrier discordant et immunogénicité liée à l’âge des composants du vaccin Lorsqu’elle est disponible, une combinaison DCaP Vaccin antipoliomyélitique inactivé par le VHB Le vaccin IPV peut être utilisé pour les premières doses chez les nourrissons, mais il faut encore administrer un autre vaccin DCaT pendant la deuxième année de vie, ainsi que des doses monovalentes distinctes du VHB ou du VPI chez les enfants plus âgés. ou pour des situations spéciales Par conséquent, il est probable que les vaccins combinés vont simplement rejoindre, plutôt que de remplacer, de nombreux produits monovalents qui doivent être stockés. Beaucoup pour l’oligopharmacie! Mes infirmières parlent déjà de la nécessité d’acheter un réfrigérateur pour tous les vaccins actuels et futurs! Comme les vaccins combinés se compliquent, il y a plus de risque d’erreur administrative. Beaucoup de fournisseurs et d’infirmières ne connaissent toujours pas la différence entre les vaccins. Imaginez la confusion qui pourrait être causée par quelques changements de lettre, comme le DTaP ou une future formulation dTaP pour les adolescents ou les adultes!Comme la soupe alphabétique des abréviations de vaccin s’allonge en raison de la nécessité d’énumérer tous les composants des vaccins qui peuvent combiner les antigènes, les fournisseurs devront être beaucoup plus prudents dans la vérification des bons vaccins et des flaconsavec plus d’antigènes mélangés en une seule combinaison, les préoccupations théoriques concernant la surcharge et l’interférence des antigènes ont été abordées ailleurs dans cette procédure. Du point de vue du praticien, même lorsqu’un vaccin combiné a été homologué comme étant sûr et efficace pour une utilisation de routine, la réaction rare mais tout à fait possible le vaccin pourrait créer une incertitude clinique sur la cause antigénique spécifique de la réaction. Le pire scénario serait lorsqu’un enfant a une réaction sévère à un vaccin combiné multidisciplinaire et que le parent peut choisir de retarder ou de refuser toutes les immunisations futures « parce que le médecin Je ne peux pas dire à quoi mon enfant est allergique « D’autres problèmes pratiques peuvent sembler mineurs mais peuvent s’avérer être extrêmement complexe car plus de vaccins sont combinés Plus les inserts seront plus longs et plus difficiles à lire car ils doivent être inclusifs pour toutes les maladies couvertes par une seule dose injectable, et les inserts doivent rapporter tous les résultats des essais cliniques et Les déclarations fédérales d’information sur les vaccins devront peut-être être refaites pour refléter les différences significatives entre les vaccins administrés seuls ou en combinaison. Par-dessus tout, les dossiers de vaccination par carnet de vaccination à taille unique deviendront beaucoup plus complexes et difficiles. remplir et interpréter, sauf si les fournisseurs notent uniformément l’administration du vaccin, soit par des formulations combinées ou des noms de marque spécifiques, soit par des antigènes spécifiques de la maladie, d’une manière uniformément acceptée et uniformisée. système de prestation de services, la tenue d’archives fragmentée pèse déjà sur l’immunisation nationale. Jusqu’à ce qu’un registre d’immunisation universel et convivial qui utilise des codes à barres pour maximiser l’efficacité et minimiser les erreurs d’enregistrement soit disponible, le chaos va probablement continuer dans ce domaine crucial de la tenue des registres. Cela rendra le travail du Système de notification des effets indésirables des vaccins Plus difficile

Économie des vaccins combinés

La NVAC a constaté que le coût des services de vaccination entrave le succès du programme de vaccination. De nombreux produits d’assurance ne couvrent pas le coût total des services de vaccination Entre les fabricants de vaccins qui tentent de sortir financièrement de la recherche et du développement de vaccins. Les praticiens, qui tentent de maximiser l’acceptation de la vaccination en réduisant le nombre d’injections nécessaires, doivent s’acquitter d’une tâche difficile: équilibrer le coût des vaccins combinés, les nouvelles recommandations vaccinales et le remboursement financier des services de vaccination. les programmes d’immunisation financés, les frais d’achat et d’administration des vaccins proviennent de différents budgets dont les gestionnaires ne sont pas en phase avec la rentabilité globale d’un programme intégré. L’expérience de la mauvaise réception du vaccin Hib-HBV est un exemple Bien que ce vaccin combiné coûte plus cher que les vaccins individuels n séparément, des économies peuvent être obtenues grâce à la diminution des coûts d’administration du vaccin. Cependant, pour certains fournisseurs, le remboursement financier d’un plus grand nombre de doses de vaccin administrées séparément l’emportent sur la commodité de moins d’injections du produit combiné! Il est probable que d’autres futurs vaccins combinés, s’ils ne sont pas proposés à des prix compétitifs ou justement remboursés, ne se vendront pas bien non plus, à moins qu’ils ne démontrent à la fois des économies financières et une commodité pour les fournisseurs de vaccins

Table View largeTélécharger slideExemple de remboursement comme un moyen de dissuasion potentiel pour l’utilisation de vaccins combinésTable View largeTélécharger slideExemple de remboursement comme un moyen de dissuasion potentiel à l’utilisation de vaccins combinés

Surmonter le chaos

Les comités d’experts nationaux peuvent fixer des objectifs et des programmes de vaccination et faire des recommandations pour le contrôle et la prévention des maladies évitables par la vaccination, mais ils ne peuvent pas microgérer le réfrigérateur des praticiens privés ou des cliniques de vaccination. Des vaccins monovalents et combinés plus compétitifs deviendront disponibles, les choix de produits ne pourront que devenir plus complexes Bien que cette tâche devienne de plus en plus difficile pour le médecin solo ou dans le cadre de petits groupes, les organisations de maintenance « tout comme ils ont créé des » comités pharmaceutiques et thérapeutiques « pour comprendre le chaos des » me-trop-céphalosporines « dans le passé et des » me-too-quinolones « dans le marché actuel des médicaments. comités composés de consultants en maladies infectieuses ou de médecins hygiénistes locaux Les experts en immunisation, les infirmières en immunisation, les pharmaciens, les économistes médicaux et les fournisseurs de soins primaires peuvent être très utiles dans leur rôle d’élaboration de combinaisons de produits vaccinaux qui conviennent le mieux au profil de pratique du groupe médical. peut utiliser le pouvoir d’achat d’une grande institution pour obtenir des offres compétitives. Elle optimisera la flexibilité du calendrier vaccinal et les choix de formulations de vaccin pour correspondre au calendrier de visite de maintenance santé-soin. Les algorithmes économiques pour la sélection vaccinale seront le nouveau paradigme. point: l’incitation à combiner les vaccins découle certainement de la nécessité de réduire le nombre d’injections et de rendre plus acceptable le calendrier vaccinal toujours plus vaste des vaccins multiples. Bien que les vaccins combinés soient certainement un moyen d’alléger le tir ou le syndrome du coussinet, ils ne sont pas seulement des éléments de notre effort pour soutenir un programme de vaccination efficace. Je peux suggérer que le programme actuel de vaccination de routine contient un certain degré de surdosage contre certaines maladies, par exemple contre les doses de poliomyélite peuvent être suffisantes, au lieu et contre la diphtérie-tétanos-coqueluche des doses infantiles peuvent suffire Même le contrôle du Hib et de l’hépatite A peut nécessiter moins de doses de vaccin qu’il est recommandé maintenant Il est urgent de réexaminer notre calendrier actuel de vaccination systématique et de le simplifier, et nous devrions examiner les données soutenant la possibilité de réduire le nombre de doses immunitaires, sans diminuer la protection. les fabricants de vaccins seraient: poursuivre la recherche et le développement de nouvelles technologies vaccinales contre les maladies qui défient le paludisme, la tuberculose, la dengue et le VIH, pour n’en nommer que quelques-unes, et aller au-delà des avantages financiers immédiats; maintenir un prix du vaccin abordable et juste; et enfin, de contribuer aux efforts urgents de création de registres nationaux d’immunisation et de faire du code à barres des flacons de vaccin une caractéristique standard de leurs produits. En conclusion, le développement de vaccins combinés doit aller de l’avant malgré ses difficultés techniques et son potentiel de Par exemple, les voyageurs peuvent élargir les possibilités et l’efficacité de la vaccination. Toutefois, les fabricants doivent comprendre que proposer de nouveaux choix n’est pas nécessairement une bonne idée. se traduire par des solutions plus simples sur le plan pratique Dans le contexte actuel d’escalade des coûts des soins de santé et de priorités concurrentes, l’utilisation de vaccins combinés sera un autre aspect des soins gérés. Ne considérons pas toujours les soins gérés comme un gros mot. que nous devrions gérer nos objectifs et nos ressources en matière de vaccination avec soin. c’est-à-dire par une analyse minutieuse et un bon équilibre entre de bonnes données scientifiques, la praticité logistique et des algorithmes économiques solides